杜雨茂肾病临床经验及实验研究 1
目 录
三、该 类 疾 病 的 发 生 与 传 变 规 律 (22)
() 发病规律 ……………………………………………………(22)
第 三 节 肾 脏 疾 病 的 六 经 辨 证 方 法 (28)
() 经证 ………………………………………………………(28)
、常 用 十 四 种 治 法 概 述……………………………………(43)
第五节 结 合 西 医 理 化 检 验 结 果 的 辨 治 (50)
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(-)平肝潜阳 …………………………………………………(54)
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概说：肾脏疾病，中西医各有不同的范围。就西医而论，它 是从解剖学角度来探察肾脏结构的变化的，当包括肾小球、肾 小管、肾间质、肾血管、肾盂、肾脏位置等原发性疾病和由其它 疾病所引起的继发性疾病，约有30余种。中医肾病范围较为 广泛，它主要是从中医肾脏功能障碍方面着眼的。因此，当包 括其主骨、生髓、主水、藏精及内寓真阴真阳的病理变化，可涉 及到内、外、妇、儿诸科的部分疾病，若对其一—详论，当是一 部庞大的巨著,况有许多疾病，临床并不常见，其它各科书籍 亦有所介绍。而本书之出发点有二： 一是实用性；二是精确性。 因此，主要对西医范畴之急慢性肾炎、肾病综合征、肾功能衰 竭、肾孟肾炎、多囊肾、肾囊肿及泌尿系结石等常见病而 目前 尚乏满意疗法者，从中医学鱼度班究擦过之。且主要将著者临床经验体会和实验研究结果毫无保留的公诸于世，同时参合 诸家论述及现代研究成果，力争反映著者的学术见解、临床经 验及时代的信息。
中医对肾脏疾病的认识已有数千年的历史。自我国** 部医学专著《黄帝内经》始，历代对于肾脏病的论述日臻完善， 所出方药治法不胜枚举，足资我们学习和努力发掘。就本书所 涉及的范围来看，多属于中医之水肿、虚劳、淋证、葡萄疫及肾 积等疾病，但因西医学的东渡及现代化诊疗手段的进步，对疾
病的诊断和研究也口益深人，传统的方法已渐显出其不足，如 对隐匿型肾炎和肾脏疾病恢复期所出现的蛋白尿、镜下血尿 以及肾功的异常等，因为其临床症状不明显，仅凭望闻问切四 诊已显得不足，亟需进一步的改进与提高；才能适应新形势的 需要。本书即从传统观点出发，结合现代研究，将该类疾病的 辨病、辨证、立法、遣药、组方、施治等方面，分上篇、下篇及附 篇论述。上篇总论部分，着重阐述各种肾脏疾病发生发展的一 般规律和总的治疗思路，以便纲举而目张；下篇各论，对每种 疾病结合临床和实验研究进行具体论述，以利于与总论相呼 应；附篇为病案，使理论与临床实际更加紧密联系 ·便于读者 参考、对比、理解、掌握，为临床推广运用打好基础。尤需要指 出的是肾脏疾病与“六经”的密切关系，并非今日才有的学说。 《内经》言：“三阴结谓之水”,指出水肿之病理变化，与三阴(即 少阴、太阴、厥阴)功能失调有关。至汉代医圣张仲景，在其《伤 寒杂病论》中，专列《水气病篇》,对其病因病机及治则方药，进 行了系统的论述，其曰：“寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶 寒，水不沾流，走于肠间。少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水， 小便即难。”意在阐释水气病总的病因病机，概寸口主外 · 以候 太阳，邪气犯之，则卫气不行，难以卫外，则见恶寒。太阳之腑 为膀胱，乃州都之官，主司人体之气化，藏津液及排出小便，为 人体水液代谢的重要器官，太阳经气不利，必致水腑受扰，使 水无外排之路，则流溢肠间、肌腠而为水气病。少阴主心肾，少 阴脉沉而紧，则为阳气不足，不能温煦于外则身痛，不能气化 则小便不利，渐积为水。乃是从太阳、少阴二经说明水气病的 成因。其又日：“太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不痛，身 体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水，恶寒者此为极虚
发汗得之”“水之为病，其脉沉小，属少阴。”等皆是，说明了水 肿病之发生，初多从太阳，而后每每累及少阴。同时，仲景又指 出：“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不 通。”少阳主胆及三焦，《素问 ·灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎 之官，水道出焉。”故以少阳脉预示少阳气血虚弱，水道不畅， 指出少阳病变与水肿之关系。概由此端，仲景又将水肿分为风 水、皮水、正水、石水，其曰：“风水其脉自浮，外证骨节疼痛、恶 风。皮水其脉亦浮，外证浮肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不 渴，当发其汗。正水其脉沉迟，外证自喘。石水其脉自沉，外证 腹满不喘”等，可见，仲景已认识到水肿一病，外可由风邪等引 起，而内可以由脏腑机能失调而致。就其发病特点来看，似以 六经为主。及至元代**医学家朱丹溪，更将水肿分为阴水阳 水两大类，其曰：“若遍身水肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属 阳水。先以五皮散或四磨饮……若遍身水肿，不烦渴，大便溏，小 便少，不涩赤，此属阴水。”朱氏的这种分类方法，一直为后 世医家所采用。至明代李梃，崇尚阴永阳水之说，从证因脉治 等方面加以分型，指出外感邪气者，多见阳证，内伤正气者，多 为阴证，其在《医学入门》中说：“阴水先肿上体，遍背手膊，手 三阳经；阴水先肿下体，腰腹胫肿，足三阴经。”可见，古代医病 之论述，在水气病的临床辨治方面，多遵六经之旨，认为与六 经病证密切相关，只不过未能全面认识而已。
从肾脏疾病的临床角度来看，它确实不越六经的范畴。首 先，就六经辨证的实质来说，它是仲景接受了朴素的唯物论和自发的辨证法思想，重视理论联系实际，以中医整体观念为前 提，阴阳学说为核心，气化学说贯彻始终，动态地分析疾病的 发病和发展过程，脏腑经络、营卫气血及其气化功能所发生的
生理病理变化，纵观全部病情表现，审证求因。据正气的强弱 和邪气的盛衰定虚实；察病邪留着的部位辨表里；审病邪与病 情的属性分寒热；视病势的进退以测预后之好坏，进而确定治 法、选方、用药，形成理、法、方、药一线贯穿的辨证方法，更能 切合肾脏疾病。因肾脏疾病的发病过程中，由于水邪内留，每 每累及五脏六腑，更能影响人体之经络、气血及其各自的生理 功能，形成脏腑、经络、气血俱病，若单纯从经络、脏腑、气血以 及功能着眼辨之，实难概其全，此其一。其二，就发病及传变来 看，六经辨证突出地反映出以下特征：在发病规律上，它有自 发、直中及传经。自发即因机体由于某种原因失去阴平阳秘的 自和状态而发病，或因机体自和能力下降，导致卫外能力减 弱，病邪初犯人体，尚未达到全盛的邪正交争时期。直中即是 病邪因体质失和，或病邪过于强盛，不循常规传变，而直接侵 犯人体某经某脏腑，导致人体正常机能失调而发病。传变即指 疾病的动态变化和发展趋势，一般有疾病由轻到重，病邪由浅 人深，正气由盛到衰三种变化。在发病前提下，主要有体质差 异，即人体的特殊性，它包括个人的组织器官的特殊性和心理 素质的特殊性，由此决定了易感性和倾向性。易感性是指某种 体质易感受某种相应的病因，亦即《内经》所谓的“同气相求” 及“嗜欲不同，各有所通”。倾向性是指某种类型的体质发病后 有产生某种疾病类型的倾向。由此亦反映了质化性，即相同体 质的人感受不同或相同的病邪，可以产生相同的证候，即“邪 从人化”之意，如寒化、热化等。对照肾脏疾病的发病及其传 变，亦同样符合六经辨证。在发病基础上，它同样亦是以体质 差异为突出的特征。先天遗传性疾病自不待言，即使其它疾 病，如急性肾炎之发病，主要是感受外邪，而绝大多数在外感
之后止于太阳病期，只有特殊体质之人，才可能由此而发生肾 炎。再如急性肾盂肾炎，同样为感染，多数人并不发病，或发为 其它感染性疾病，只有具备这种体质的人才可能发生肾盂肾 炎等等。
而在发病传变规律方面，亦同样具有疾病由轻到重，病邪 由浅入深，正气由盛到衰的规律性，仍以肾炎为例，初起仅为 局部的水肿，而病变仅在太阳之表，表现为发热恶寒等，失治 误治，则病邪进一一步人里，从而形成太阳腑证。若再进一步发 展，可先传少阳、阳明，再人到太阴、少阴、厥阴，邪气由浅人 深，而正气由盛至衰，病人三阴，依次表现为脾肺气虚(太阴), 心肾虚衰(少阴阴阳)及病邪深陷，正气虚衰，互争胜负，虚实 并见，寒热错杂(厥阴)。而疾病之本身，亦由轻到重，初为急性 肾炎，依次为慢性肾炎，直至肾功能不全、肾功能衰竭等，较为 符合六经传变及辨证施治的特征。
就病理及临床表现而言，太阳病期为疾病的初期，属营卫 失和，邪正相争之阶段，有现代医学之潜伏期或前驱期之意， 其表现为发热恶寒、脉浮、头项强痛，若病邪进一步人里，可产 生太阳蓄水之证。许多肾脏疾病，如肾小球肾炎及肾盂肾炎等 之急性期，或慢性肾炎与肾孟肾炎之急性发作期，多因外邪侵 袭，正邪相争于肌表，从而产生发热、恶寒、脉浮等表现，与之 相符。阳明病期，以阳气偏盛，津液偏乏为特征，其突出的病理 变化为“胃家实”,亦即阳明经络、腑脏的病理变化，它很类似 于古代医家所言之阳水范畴，亦即丹溪所说之“遍身水肿、烦 海、小便赤涩、大便闭，此属阳水”。从临床角度观之，多种肾脏 疾病皆可产生上述变化。少阳病期，以少阳经脉及胆和三焦之 功能失常为特征，以少阳枢机不利，胆火内郁，邪正分争，水道
欠畅为病理要点，在临床表现上，除口苦、咽干、目眩外，尚有 寒热往来，默默不欲饮食及心烦喜呕等表现。对照肾脏疾病， 多见于外感期或慢性肾炎急性发作期以及慢性过程的后期， 水邪内阻，三焦水道不通，致少阳枢机不利，从而发生上述见 证。在临床表现及辨证上，当依仲景“伤寒中风，有柴胡证，但 见一证便是，不必悉具”之旨。对于水郁三焦，仲景早有明害， 如《伤寒论》147条白：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满 微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为 未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”,即是此意。太阴病期，乃是太 阴经脉以及与之相应的脾与肺，此二脏，一为水之上源，功主 通调水道，一为后天之木，气血生化之源，功主运化水湿，其以 脾肺虚寒，水湿内停为基本病理变化，对此，历代医家多有论 述，兹从略。少阴为心肾二脏，为一身阳气之根本，尤其肾阳， 为水液蒸腾布化之原动力，其所藏真阴，为全身阴津之源，病 至少阴，依体质不同，而有寒化、热化之异。其总纲为“脉微细， 但欲寐”,就其寒化而言，具有少阴阳虚水泛之证；以热化而 论，有阴虚水热互结之证。厥阴病期，乃六经之最后阶段，以动 风，寒热错杂为特征，观各种肾脏疾病之后期，由于肾功能不 全，体内代谢产物的蓄积，正气进一步衰弱，即可反映出寒热 错杂，虚实互见之征等，亦完全符合六经辨证。
从治法来看，《伤寒论》所提出的六经辨证论治，包括了 汗、吐、下、和、清、温、消、补八法，且法中有法，完全可以概括 肾脏疾病的主要治疗方法，况临床实践运用六经辨证论治方 法，确实可以起到执简驭繁的作用，不论何种疾病，有是证即 用是药。根据其临床表现，即可确定其所在何经，当用何法以 治之。如病在太阳之表当汗，人腑当温通气机和利水；少阳当
以和解；阳明适用清下；太阴温补肺脾之气；少阴当补心肾；厥 阴寒热并用。大法原则既定，临证有章可循，既可辨证取用，且 随证化裁而免误治失治。
另外，六经辨证在治疗原则上，突出地反映出未病先防， 既病防变，治病求本，扶正达邪与因势利导的精神，尤其是既 病防变之思想，在肾脏疾病的治疗上，更显重要。就其发展来 看，在发病之初，如失治误治，则可进一步恶化，甚至于导致肾 功能衰竭，以至于发生难以扭转的严重的病理变化。因此，将 疾病消灭于萌芽，终止于初起，是医者所务必追求的目标之 一。运用六经辨证论治，则更能体现这一思想，各种肾脏疾病， 辨为太阳病时，即可判断疾病将有进一步传入它经之可能，故 在治疗之时，立足当前，参考以往，兼顾其后，积极采取有效措 施，法出机先，方能收到满意的效果，诚如仲景所云：“太阳病 ……若欲作再经者。针足阳明，使经不传则愈”。在论治的规 律上，六经辨证论治所反映的乃是辨病治疗及辨证治疗相结 合的，是针对疾病总的病因病机及现阶段病位、病因、病机去 进行诊断施治的综合性规律和方法。它对于肾脏疾病之治疗， 确有极大的帮助，它既有针对性+又同时具有灵活性，倘能从 中细究，定有显效。鉴于以上动机，本书上篇所述之辨证方法， 则以六经而概括之，望同道们指正。
祖国医学的一大特色即整体观念，它强调人体的气血、经 络、脏腑等相互联系，相互影响，保持着机体的动态平衡。同 时，人体亦处在整个大自然之中，与大自然亦保持着协调统 一，即“天人合一”之论。大自然的变化必然影响着人体，而人 体亦有主动适应自然的功能。疾病的发生、发展，是此两种平 衡失调的结果。因此，就发病之因来说，总不越内外两端。该 类疾病亦不例外，但又有其独特之处，即有其个体的特殊性， 现分述如下：
祖国医学认为，自然界的致病因素有六淫，即风、寒、暑、 湿、燥、火，但自临床来看，它又当包括毒邪在内。从现代研究 及临床实践角度，毒邪之概念包括了生物(细菌、病毒、原虫 等)及物理、化学等多方面的致病因素。就六淫来说，其致病既 有其特殊性，又有其互通性，即中医所谓的“同气相求”和《内 经》所说的“嗜欲不同，各有所通”。就肾脏疾病的病因，主要与 下列有关：
“寒喜中肾”,故无论外感或内生之寒邪均易伤肾。寒为阴 邪，易伤阳气，其所致病，往往初束肌表，致太阳经气不利，肺 不宣发，毛窍闭塞。次则由表入里，损及肾阳，以致肾阳不足。 如此，在外寒性收引，闭塞毛窍，在内伤及肾阳，凝滞气化，使 水绝外排之道而易生水肿，
风为阳邪，善行数变，耗伤正气较速。值得注意的是，它往 往与其它病邪相兼致病，如风寒、风热等，并每易随体质而变 化，如从阳化热及从阴化寒。尤其当机体抵抗力低下之时，更 易侵袭人体，致病情加重，甚财反复发作，缠绵难愈。如《素 问》所说：“肾汗出逢于风，内不得人于脏腑，外不得越于皮肤， 客于玄府，行于皮里，传为肘肿，本之于肾，名日风水”。.可见， 风邪是肾脏疾病发生，发展和加重的重要因素之一。
在肾脏疾患中，热邪之特征主要体现在侵及下焦，如张仲 景所说：“热在下焦者则尿血，亦令淋秘不通”。自此以降，后世 医家虽续有阐发，但其精神盖无超出此者。概热邪侵及下焦肾 与膀胱，一则致水液皆热，灼伤阴津，从而表现为尿急、尿频、 尿痛、小便灼热疼痛。或热邪久蕴，与湿相合，炼而为石，阻塞 尿道。若波及血分，每致血热妄行，则多见小便带血(肉眼血 尿),或有脓血(镜下可见脓球与红细胞并存)等。
湿邪亦是肾脏疾病发病的一个重要因素。它有内外之分。 外湿多由气候潮湿，涉水冒雨，或居处潮湿等所致。从我们的 临床观察来看，该类疾病一年四季皆可发生，但以夏季和初秋多见，说明肾脏疾病尤其是肾孟肾炎的发生、发作与气候因素 明显有关。内湿多由脏腑功能失调，水液不能正常敷布面成。 在发病脏腑上，多与肺、脾、肾三脏有关，尤其与肾的关系更密 切。如饮食、房劳等，伤及肺、脾、肾三脏、均能使水湿内停。因 湿性粘滞，最易阻碍气机，致三焦壅滞，水道不利。水道不利， 又反过来招致湿热内生，形成恶性循环。应当指出，湿热内阻，
水道不利是各种肾脏疾病得以发生，乃至迁延不愈的一个重 要因素，一则水道不利，聚水生湿，另外水道不利又难以排除 邪热，就会形成恶性循环。
毒邪是一类对人体危害甚大的致病物质，较六淫外邪及 内生五邪更为暴戾，它在各型肾脏疾病的发生发展中，具有不 容忽视的作用。外毒不同于六淫，它是一种生物性致病物质， 是自然界气候变化作用于某些物质形成的。内毒则是外邪作 用于人体后，病理性代谢产物的积聚、郁滞所化 生 的一类有害 物质。其侵犯人体，损伤正气，侵及实质脏器，早期仅局限于下 焦膀胱，亦可波及太阳，从而出现类似表证的表现以及肾脏实 质的损害。病变后期，随着正气的进一步损伤，毒邪之积愈强， 则可侵及多个组织器官及脏腑经络，形成广泛的病变，也使疾 病趋于加重及复杂化。
各种肾脏疾病的发生发展、多与外感病邪有关，但内在因 素起到了决定性的作用，只有在人体正气不足的情况下，外邪 才能侵犯人体引起机体的反应而发病。亦即《内经》所谓：“正 气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”之意。从发病学角 度，反应了外因是变化的条件，内因是变化的根据，外因通过 内因而起作用，内因应占有重要的位置。如同是外感，绝大部 分人可以表解而愈，只有少数病人，体质特殊或正气虚弱，才 可发生肾脏疾病等，皆足以说明此理。综而言之，在内因方面， 主要有如下数端：
体质因素，是该病发生的重要因素，如素体阳虚，或素体 阴虚，尤其是先天禀赋不足，最易导致肾脏疾病的发生。“人之 生，先生精”,父母肾精不足，每致子女肾气亦虚，一旦感受外 邪，则易于引起肾脏功能失调，关门不利，气化不行，以致水道 不通，水湿内停、或发为水肿，或聚湿生热化毒，侵及脏腑实 质。另外，从大量的临床观察中发现，肾脏病发病之后，其疾病 的转归，亦主要取决于肾精的强弱及正气恢复的程度。若肾精 得复，正气旺盛，则疾病容易痊愈，反之，则容易恶化。各种肾 脏疾患，皆不越此，现代医学研究表明，原发性肾炎大多系通 过免疫机制的改变而发病。由于免疫损伤在肾炎发病机制中 起关键作用 · 临床上多采用免疫抑制疗法；亦有认为，慢性肾 炎发病与细胞免疫和体液免疫缺陷有关，肾病或肾炎都有不 同程度的免疫功能不全，肾病比肾炎更严重，而细胞免疫功能 减退比体液免疫显著。多数肾脏疾病免疫功能低下，与其病程 迁延，反复发作，易感染等临床表现有一定的联系，某些肾脏 病的免疫失调还有可能加重其肾脏自身的免疫损伤。而免疫 功能与中医肾脏的关系，早已被反复研究所证实。总之，自身 免疫功能失调是肾脏疾病发生发展的重要因素，此与肾为先 天之本、阴阳之宅及肾精的理论相符合，说明了肾精(阴阳)不 足，先天禀赋薄弱是发生本病的根本所在。从大量的临床观察 中发现，调补肾精是治疗该病的有效措施，其理论依据正在于 此。在临床实践中越来越多的事实说明免疫抑制剂仅对少部 分肾炎患者有效，而中医调补肺脾肾的方药多有增强免疫机 能之作用，对慢性肾炎的疗效肯定，有效者显著居多，且治愈 后复发率很低。
禀赋虽足，但在日常生活中不注意调养，如饮食不节.损 伤脾胃，日久累及于肾；或房劳过度，肾精流失过多，肾阴、肾 阳因之亏虚而致虚损，命门火衰，气化不行；或起居不慎 ·过度 劳累等，损伤正气致气机紊乱；或精神郁闷 ·伤及于肝，致疏泄 失常，水道不畅等，皆可导致肾脏疾病的发生和发展。
从现代研究角度观之，当后天失于调养，人体正气必然不 足，同时又可导致脏腑气机紊乱，功能失调，使人体自稳态失衡，从而可以使免疫功能紊乱。据我们回顾性调查发现，其中 有18%的人，在患肾病之前有消化道功能紊乱和烟酒嗜好 史。《中华肾脏病杂志》1987年4期亦报导—例饮大量白酒致 急性肾衰等，都说明，后天失调是导致各种肾脏疾病发生的一 个重要原因。
祖国医学认为，脏腑功能紊乱，则每伴有病理产物的瘀 积，这类既是病理产物，又是致病因素的物质，它们在各种肾 脏疾病的发生发展中起着重要作用。这些机体内部产生的致 病因子，一般称为“内邪”,它有别于外邪。在疾病发生的早期 · 由于湿热、毒邪蕴结，热郁则血滞，水停则血阻，到后期，由于 阴阳不足，气血耗伤，气虚则血行无力，阴虚则血粘而凝，此等 因素均能使血行不畅而形成瘀血。瘀血一旦形成，则可影响整 个病程的转归，使疾病迁延不愈。各种肾脏疾患的主要病变部 位在于肾，肾的“主水”功能发生障碍，从而使水液潴留，内蓄 之水反过来又阻碍肾脏的气化，影响三焦决渎，导致气化失 司。水道不畅则又加重积水，水阻则血瘀，而血瘀又能生水，即 “血不利则为水”,从而更加重病情。
从现代医学研究角度观之，肾孟肾炎慢性期，其病理变化 主要以增生性改变为主，肾脏瘢痕性萎缩、变小，肾盂和肾盏 变形，肾实质多数局灶性纤维化，如炎症反复发作，血管变窄 等。从某种意义上讲，这些病理变化，与中医之“瘀血”不无相 关。在肾小球病变方面，凝血是肾炎病变形成的重要环节，纤 维蛋白沉着是凝血的后果，也是导致肾小球纤维化及萎缩的 前奏，凝血过程是肾炎发病和导致肾功能衰竭的重要因素之 一。一般认为，原发性肾小球疾病中存在着不同程度的高凝状 态，不论在动物模型及人类肾炎中，免疫荧光测定与电镜检查 均可以在肾小球内测出纤维蛋白，并在肾小球毛细血管中可 以看到血小板凝聚。甲皱微循环的观察还表明，肾炎的发生与 微循环障碍有关 ·提示肾炎是全身性微循环障碍疾病，不** 于肾组织，亦可见于外周循环。有学者对肾小球疾病的凝血酶 原时间(PT) 及凝血酶时间(KPTT) 进行了测定，结果发现， 肾小球疾病中 PT 主要在肾病综合征及肾炎病人中缩短， KP¹1 在肾病综合征、肾炎、肾衰病人中均缩短，说明均存在 着外源和内源性凝血系统的凝血活性增强。所有这些现象连 同肾炎发生时的毛细血管内的血栓形成、肾小球细胞增生、基 底膜增厚和免疫复合物的沉积等，似可视为中医之瘀血证。鉴 于此项认识，临床上将上述状态作瘀血论治，按照活血化瘀治 疗，无论临床或实验研究都证明是改善病变及临床症状的得 力之举 。
如上所述，肾脏疾病之因，不外内外二端。在内因方面，它 是体内阴阳失衡，免疫功能障碍的结果；在外因方面，已知诸 多肾病与感染有关，如肾孟肾炎，已知是由细菌感染所引起； 而肾小球之病变，亦与链球菌感染有关。同时，诸多肾脏疾病
在病变过程中，每每容易引起继发性感染，而反复感染是导致 疾病恶化的重要因素，不容忽视。然而，就具体到一种疾病，不 可机械地凿分外因内因，必定是兼而有之，我们认为若将某种 疾病列为外感，如急慢性肾孟肾炎，或将某种疾病列为内伤， 如多囊肾等，都是不合适的。临证只能依据患者的不同表现去 细心观察，关键在于突出中医之“审证求因”,不可勉强地机械 划 分 。
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肾脏疾病之病理，相当复杂，可以说，很难找出完全等同 的两名患者，但其基本的病理变化还是有规律可循的，现将其 病理变化依病位、病机、传变叙述于后
一 、病变部位以肾、脾、肺、肝、胆为主 而波及诸多脏腑、经络及组织
各种肾脏疾患，其病变之根本在于水道失畅，水邪内留外 溢，故在外可见水肿，在内可见小便不利等，可概括为“水”病。 《金匮要略》专列水气病篇加以论述。
首先，肾之功能，主要主水+故有“水脏”之称。肾中精气， 具有促进气化，主小便启闭之作用，故，无论外感、内伤，只要 侵及肾脏，使肾“主水”之功能失调，即可发生现代医学所述肾 炎、肾盂肾炎之类的肾脏疾患。因而，肾为该类疾病的基本病 变部位。
肾与脾，一为先天之本， 一为后天之本，生理情况下相互 联系，先天靠后天以养，后天赖先天以助，功能上相辅相成，生 理上的紧密联系，必致病理上的相互影响。首先，在水液代谢 方面，肾阳不足，气化不行，关门不利，致下焦不通；浊毒内留 必影响脾的机能，致脾运不行，水湿内停外溢，脾气亦亏。若脾 虚不运，水不布化，流溢于内，阻滞气机，下焦不通，阳虚难以 化气，肾无所藏，元气必惫，及脾肾皆衰，水气无制，则肆虐为 患。再者，脾为气血生化之源，肾主藏精而化血，脾虚失于运
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化，水谷不人，精微不生，则化源告馨，必累及肾元。肾精不充， 化血无基，加之肾阳衰惫，推动无力，气血必乏，从而可出现全 身性的虚衰。同时，脾对精微具有约束之力，若脾肾俱亏，约精 无力，必致精微外流，从而出现大量的蛋白尿。脾统血之力不 足，血不循常道而妄逸，外可见紫斑内可见尿血，此亦即紫癜 肾炎所生之由也。故《金匮要略易云：“脾水者，其腹太，四肢苦 重，津液不生，但苦少气，小便难。”
肺与肾，一属金，一属水，为母子之脏，又有金水析生，金 水同源之内在联系。病理上亦互相影响，每每肾亏及肺，肺虚 传肾，尤其在主水功能上，肺为水之上源，功主通调水道，肾主 水而司二便，若感受外邪，肺气不宣，水道不通，外不能得汗而 解↓内不能从小便而排，形成肺肾俱病，如“风水”之患，即是此 意。况仲景在《金匮要略》中亦白：“肺水者 ·其身肿，小便难，时 时鸭溏”。指出肺与大肠在该病中的病理变化。
肝与肾最易互传。肾水不足，水不涵木，则易导致肝阳上 亢，甚则肝风内动，如各种肾脏疾病的过程中，尤其是后期所 出现的高血压及抽搐等皆是。另外+肝主疏泄，与胆、三焦共同 主持人体之气机升降调节，若肝病疏泄失职，则三焦不通 ·气 逆则水逆，上则水入即吐、时时津液微生，在下则腹满肢肿、小 便时时不通，诚如仲景所言：“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁 下腹痛，时时津液微生，小便续通”。肾病日久水湿内留 · 阻碍 气机，影响肝之气机升降，气机内郁，又是形成瘀血及内毒的 重要因素。
另外，心与肾为水火之脏，生理情况下水火既济，病理情 况下互相影响。心阳不振，不能温暖肾水，则肾水泛溢，反之 ·
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若肾阳不足，寒水上逆，致心阳亦亏，从而出现心悸、气短、小 便不利等，诚如仲景在《金匮要略》中所言：“心水者，其身重而 少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”。此与慢性肾炎之水肿较甚 者极为相似。
膀胱者，州都之官，水道出焉，其功主气化，职司藏津液而 排出小便，病及膀胱，每致小便不利。三焦为水液通道，主司水 液之流通；小肠主司分泌清浊；大肠主水液之吸收等等，在肾 脏疾病的病程中亦常常波及。
同时，经络为人体脏腑、组织及气血水液联络的通道， 一 则外邪侵袭致经络闭塞，水液不布，酿成水患。再则水气为病， 多损及脏腑，阻塞经络，导致经络病变，诚如《金匮要略》所说： “病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之，不言水，反言 胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘，审如师言，其脉何类? 师曰：寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始 时尚微，年盛不觉，阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动， 肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛。”指出了这一病理过程，确为 允当。同时，亦分析了水病中经络、气血、脏腑俱病和相互影响 的关系。联系临床实际，各种肾脏疾病尤其是后期慢性肾功能 衰竭时，更是形成多脏腑、多组织、多器官的广泛病变，上焦不 纳，浊阴上逆，则呕恶必现；中焦不化，湿溢于外，则浮肿立见； 下焦不通，浊邪无外排之路，邪毒内生，损气耗精，加之卫阳不 充，易招外邪等。清气不升，元气不利，决渎失职，浊毒内蓄，五 脏六腑皆乖，全身上下俱病，寒热虚实并见，已涉及多个脏腑、 经络为病，多形成关格重证。
疾病的发生发展离不开内外二因。辨证法告诉我们，外因 是变化的条件，内因是变化的根据，外因通过内因而起作用、 对于肾脏疾病亦同样适用。可以说，在肾脏疾病的发生发展 中，内因起到了决定性的作用。各种致病因子作用于人体后， 主要根据患者机体正气的强弱特征，从而形成不同性质的病 变，即使是肾脏疾病，亦往往有不同的病种病期和证型。诚如 《医宗金鉴》所说：“六气之邪，感人虽同，人受之而生病各异 者，何也?盖以人之形有厚薄，气有盛衰，脏有寒热，所受之邪， 每从其人之脏气而化，故生病各异也”。人体阴阳禀性不同，不 仅在发病学上占有重要位置，而且在疾病的传变上亦有决定 性的作用。各种肾脏疾病的传变与否，固然与受邪的轻重有 关，但决定性的因素仍是体质的强弱，而且传变的途径，亦视 患者平素脏腑阴阳虚实而定。就肾脏疾病的发展来看，初期病 位较浅，常表现为太阳病，经过一段时间后，由于体质的不同， 可能出现四种转归：若体内正气强盛，外邪亦强，双方势均力 敌，则相持不传，整个病情仍在太阳，可继续按照太阳施治；若 素体三焦和胆气虚，外邪强盛，邪气内入，则传人少阳；若阴阳 失衡较著,阳气偏虚，病邪可直接侵人三阴，使病情由阳转阴； 若体内正气强盛，外邪较弱，正胜邪却 ·则自愈。就阴阳失衡来 说，大致可有如下数端：
1. 阳(气)虚不固
多见于先天禀赋不足，素体阳虚或于久病之后阳虚未复， 易招致外邪人侵。同时各种肾脏疾病，当病邪侵袭后，皆可伤
及阳气，尤其是慢性疾病，因急性期失治误治或治未彻底.亦 有不少病人在急性期症状不明显而未觉察， 一经发现即成为 慢性者，该类患者罹病日久，正气损伤，导致脾肾阳气虚损，则 水湿运化失常，气化不行，水湿潴留，气机升降受阻，精微物质 不得吸收，脏腑益损，病情愈重。同时，阳气不足，卫外不固，易 受外邪侵袭而反复发作。《素问 ·水热穴论》云：“勇而劳则肾 汗出，肾汗出而逢于风，内不得人于脏腑，外不得越于皮肤，客 于玄府，行于皮里，传为肘肿”。明确指出了肾气充足之人，纵 感六淫等外邪，亦不致受其害，反之肾气不足，亦必导致卫阳 不固，腠理疏松，从而易感外邪，引发本病。而肾中阳气主气 化，蒸腾水液，若阳气不足，气化不行，必致水液内停而发生水 肿病。既病之后，亦因阳气虚损程度而传变。若脾肺阳气不足， 则肺不得通调水道，脾不能运化水湿，而致病陷太阴，出现太 阴阳虚水停证。若进一步发展，累及肾阳，致肾阳亦亏，肾虚不 固，封藏失职，脾失统摄，精微失约，导致精微外泄，而形成大 量的蛋白尿。随着病情的进一步发展，浊邪内蕴，三焦壅滞，肾 之气化不行，气机升降失调，因而出现尿少，甚则癃闭，恶心呕 吐，面色少华，肢体浮肿，气短乏力，头晕耳鸣等，则转为典型 的少阴寒化证。肾脾阳虚失司，浊邪不能泄于下，邪传厥阴，久 之邪郁生热，浊盛化毒，损伤脏腑，人血犯脑，动风伤肝，而又 见神昏、抽搐、吐血、衄血等危重证候。可见，阳气虚衰在肾病 演变发展过程中起着重要的作用。
2. 肾阴不足
肾为先天之本，内寓真阴真阳，肾阴在外邪的侵袭中亦有 非常重要的作用，它亦同样可抵御外邪的侵袭，若肾之阴精充 足，可御邪于外。反之，若肾精不足，亦易发生疾病，如《内经》
云：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温”,明确指出
阴精在发病学中的重要价值。若素体阴亏：正气不足，每每是 导致肾脏疾病发生发展的重要因素。既病之后，肾阴不足则更 为多见，究其形成原因，约与下列因素有关：(1)因阳虚而过用 温燥，损伤阴精；(2)因水肿而久用渗利，阴液流失；(3)西药肾 上腺皮质激素及免疫抑制剂的滥用，也可耗伤阴精；(4)肾炎 水肿期，水不化精而内潴脏腑，外溢肌肤，故慢性肾炎看似水 液偏多，实则阴精来源匮乏而亏虚；(5)湿遏水聚日久，化热伤 阴，或感受温热毒邪，损伤阴津；(6)素体阴亏火旺，发病后邪 从火化，更伤阴津。阴津亏虚一旦形成，同样可以发生水肿或 加重水肿。早在汉代张仲景即创立了千古名方“猪苓汤”,以治 肾阴虚有热之水肿，开滋阴利水之先河。对其机理，赵献可曰： “殊不知阴虚，三焦之火旺……皆相火泛滥停水而生病也”。清 代医家唐容川对阴虚水肿论述更为精当，他指出：“阴虚不能 化水则小便不利”.张锡纯认为“阴分虚损，肾脏为虚热所伤而 生炎，是以不能漉水以利小便”。肾阴包括肾精，肾气由肾精所 化，作为物质基础的肾阴匮乏，则肾气化生不足，主水失职，关 门不利，或水液泛溢而成水肿；或虚火灼伤下焦致尿频涩而 痛。若肾失封藏，肾阴亏虚，虚火灼伤阴络而见血尿及蛋白尿 等。在其演变的过程中，肾阴亦占有重要的位置。病之初期， 多为阴虚而合并外邪，类似于杂病中之阴虚感冒，当阴虚进一 步加重，损及肾阴，则可致病变传入少阴形成少阴热化证。
3. 阴阳双亏
阴阳互根，相互维系，在发病过程中，常常阴损及阳，或阳 损及阴，从而出现阴阳两伤。尤其是病变的中后期，此类患者 最为常见，患者不仅有阴虚之见证，如五心烦热、面红潮热、盗
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汗等，同时又有畏寒肢冷，腰膝冷痛等阳虚之象，呈现一派阴 阳双亏之征。究其原因，不外两端， 一是素体虚弱，阴阳两亏， 加之罹病而更伤其正。二是患病之后精气亏虚，先由肾气虚， 而后肾精不化，致阴阳两亏。此过程之出现，标示着疾病的进 一步发展，常常是加重的表现，应高度重视。
总之，人体阴阳失衡，是导致肾脏疾病发生发展的重要因 素，对此，《素问 ·五癃津液别》指出：“阴阳不和，则使液溢而 流于阴……阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化，水 谷并行肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦 胀。水溢，则为水胀”。清代伤寒大家柯琴亦曰：“夫病寒热，当 审其人阴阳之盛衰，不得拘天气之寒热；天气之寒热伤人，必 因其人阴阳多少，元气之虚实为轻为重，不全凭时令之阴阳转 移也。所以仲景制方，全以平脉辨证为急务，不拘于受病之因， 不拘于发病之时为施治”。此言虽为谈论《伤寒论》之寒热，实 则道出了一切疾病的真谛，当然 · 肾脏疾病亦包括在其中。
在各种肾脏疾病的发生发展中，人们往往重视于内在的 阴阳失调，外在的六淫之邪，却极少注意到“固邪”,实际上， “固邪”对肾脏疾病的发生发展与病情的演变具有深刻的影 响。此“固邪”即在未发病之前体内固有的邪气，它因病种不同 而各异。如肾盂肾炎之下焦湿热，肾小球肾炎之水气，肾囊肿 之瘀血等等皆是。如素有水饮，感邪之后，则易发生肾小球肾 炎；素体下焦湿热，外感之后则易发生肾孟肾炎等。换句话说， 这种内在的邪气是在发病之前就已存在的，但因个体差异，而 有性质上的不同和轻重之别。即使相同的固邪，亦根据其留着 的部位深浅不同，其表现亦不格同。如同为水饮之邪，若留滞
在膀胱，则发病之后多表现为太阳病；若留滞在少阳，则为少 阳病；留滞在太阴，则发为太阴病，若留滞于少阴，则发为少阴 病等等。究其发病之因，实是由于内在之固邪，在人体阴阳失 调的情况下，再感受外邪，内外相招，导致发病的。
既病之后，亦常因邪气的变化而使疾病发生本质的变化。 内外相结之邪，常与人体正气交争，正胜邪却，则疾病向愈，反 之，若邪盛正却，则疾病恶化。观其恶化之因，每每因内外相结 之邪损伤正气，阻塞气机，闭遏经络，致水气更盛，同时病邪久 郁化火生毒，灼血成瘀，致疾病由轻转重。
如上所述，垓类疾病的共同机转在于本虚标实，虚实并 见。本虚易招致外邪，激发固邪，产生病理性产物(水、痰、火、 毒)致实。标实反过来损伤人体正气，加重本虚，形成恶性循 环。可以说，在各种肾脏疾患中，均存在着上述之机势，只是各 有侧重，或以本虚为主，或以标实为主。
值得提出的是，该类疾病尤其是慢性期，还有一特征即寒 热互见，一方面阳虚生内寒，而水、瘀内阻；另一方面气机不通 又易化火生毒，故每每寒热同时存在。
(一)发病规律
前已述及，对于该类疾病的发病来说，具有内外二因。阴 阳失调，固邪留着是其发病的根据，而外因是其促发因素。对 此，我们当如此理解：体内阴阳失衡，可导致疾病的发生，诚如 《内经》所言：“邪之所凑，其气必虚”,“正气存内、邪不可干”, 亦即当体内阴平阳秘，正气顺和之时，百病不生，外邪不得入 侵，只有当正气亏虚 阴阳失调时才会发生疾病，这是千古
不变之理。阴阳失和，可以发病，但所发之病，千姿百态，并非 是肾脏疾病一种，如感冒、头痛、胃脘痛、癫痫、中风等，要发生 肾脏疾病，必有其特定的原因，即前已述及的“固邪”,相当于 现代所谓的倾向性，这种倾向性，有时十分明显，形成可让人 觉察的征兆；有时十分隐匿，只是具备了某种条件，只有条件 适中，才能得出某种结果。由于固邪的存在，当阴阳保持相对 平衡之时，这种倾向被掩盖，以致难以表达；当阴阳失衡，人体 抵抗力低下之时，外不能抗邪，内不能平乱，才能导致外邪人 侵，内邪作祟，内外相招，而发生肾脏疾病。因此，当不等同于 其它疾病。可以说此病发生之始，即存在着本虚标实的病机。
但因体内阴阳失调及固邪留着的深浅和轻重，其发病亦 有所不同，其发病形式，不越《伤寒论》所示：
1. 首发太阳
此类证候多见于急性肾盂肾炎、肾小球肾炎及其它肾脏 疾病的急性发作期，患者每因外感六淫之邪，外邪侵人，与体 内固邪相合，阻遏营卫，初期即表现为太阳病之发热、恶寒、头 痛等，继之出现其它征象。
2. 直中
即疾病发生之初，不经太阳之表而直接人里，从而表现为 三阴证候。多见于隐匿性肾炎、多囊肾等。临床上，不少患者 发病之初自不在意，或无任何自觉症状， 一经发病，即为慢性， 如隐匿性肾炎等，个别息者一经发现确诊，即为尿毒症等。 从 其发病来说，该类患者，多为素体阴阳失衡，固邪留着较深 · 阴 阳一旦失调较重，对内难以平乱，不需外邪相加即可发生较为 深重的病变。同时，该类疾病，一旦气候失宜，复感外邪，则病 情立刻增重，值得特别留心防范。
即两经或三经的证候同时出现。在各种肾病中这种现象 并非少见，每当发病之初，即同时具有太阳、少阳、阳明的证 候，或太阴、少阴的证候并见，或太阳、少阴同时发病。究其原 因，乃是固邪留滞部位与素体阴阳失衡的情势有关，如固邪留 滞于少阳、阳明，当阴阳失衡时，外邪侵人无力抵抗，则病邪直 犯太阳，与少阳、阳明固邪相结，则为三阳合病。若固邪留滞于 少阴，阴阳失衡，邪犯太阳，则太阳与少阴合病；若固邪留滞于 太阴、少阴，阴阳失衡，无力平息内乱，太阴、少阴固邪齐发，则 为太阴少阴合病等等，所见非一，当留心审之。
各种肾脏疾病，在发病过程中，不可能一成不变，其发生 发展，皆有一定规律，除却疾病向愈，而其恶化的过程，总是遵 循着一定的顺序，亦有其特定的规律性，它就是病邪的由表入 重，病情的由轻到重，正气的由强到弱。就肾孟肾炎、肾小球疾 病来说，它总是由太阳而后深人到少阳、阳明以至三阴。其他 肾脏疾病，如多囊肾等，亦遵循着这一规律，从轻到重，以至恶 化。就同一经来说，亦有其特定的变化，由经入腑，或由经入 脏，或寒化、热化之变等，现将其规律简介如下：
1. 六经循经传
许多肾脏疾病，存在着六经次序传，但值得提出的是，有 的是从太阳而始，如肾盂肾炎及急性肾小球肾炎的传变过程， 有的则从其它经传起，此与其发病有关，但皆遵循着病情由轻 到重，病变部位由表入里及正气由强到弱的规律，现仍从太阳 病论起，其它从兹：
病变之初，多由外感六淫引起，其中包括了急慢性肾盂肾
炎、肾小球肾炎及其它肾病之急性发作期，每每先有太阳表证 之见证，如恶寒、发热、头痛、身痛、腰痛等等，乃外邪侵袭，与 固邪相结，阻碍营卫，即《金匮要略》所说：“寸口脉弦而紧，弦 则正气不行，即恶寒”之意。当经过一段时间，即出现小便不 利、水肿等，乃表证不解，随经入腑，膀胱气化不利的蓄水证， 即《伤寒论》所云：“太阳病……若脉浮，小便不利，微热消渴 者，五苓散主之。”之意，乃是在太阳病中的本经传变，此型临 床并非少见，对此，固邪蓄于膀胱是其发病的根本所在，至于 太阳表证的一切见证，只是外邪入侵与固邪相抗的一个阶段， 或日表象而已。唯其如此，若能及时切断内外的联系，不会致 病情有深人发展。
当病情进一步发展，传至少阳，使经气不利，枢机失常，相 火内郁，则又可出现往来寒热、口苦、咽干、目眩、胸满不舒见 证，以至导致三焦水道失常。此时，水肿将进一步的加重，但正 气尚未达明显亏虚之象。
部分病人，邪人化燥化热，入里而传阳明。此多由于素体 阳饪，或过用肾上腺皮质激素之类，使阳亢化热所致。热毒炽 盛于阳明，阳明主胃肠及肌肉，故证见烦渴，身起疮疥，甚则邪 结胃肠，致大便秘结，而成阳明腑证。
若失治误治，病情不解，损伤正气，或固邪留滞太阴，阴阳 失调，则传入太阴。此时多首先表现为太阴脾肺气虚，标示着 病情由实为主而转变为以虚为主，疾病发生了根本的变化，常 见于多种肾脏疾病慢性期的初期。
若病在太阴而未能及时治疗，或过用温燥，或过用肾上腺 皮质激素，皆可传人少阴，根据体质阴阳盛衰的不同，从而呈 现少阴寒化与热化两种不同的证型。寒化证系气虚的进一步
发展致阳气亏虚，或固邪留滞于少阴，损伤阳气，引邪深入而 成。少阴热化证则因肾阴不足，或过用肾上腺皮质激素及温 燥、渗利之品耗伤阴液而成。此多见于各种肾脏疾病的中 后 期 。
若病仍不解，正虚不复，而邪毒炽盛，损伤脏腑，败坏气 血，毒邪废物不能及时排除而蓄积于内，其病情虚实互见，寒 热错杂，甚至邪犯肝脏及心包引起动风及神志症状。标志着病 已深人厥阴，预后欠佳，多见于慢性肾功能衰竭期。
总之，多种肾脏疾病的六经传变是临床事实，但亦非固定 不变，因发病之初所在六经的某经及具体的环境和其它因素 的影响，不可能严格地按照八经顺序从太阳一直到厥阴，但其总的趋势则基本循着六经病变的阶段。这提示我们一个道理， 病在一经，应严格地控制其恶化，防止其传入更深的一经，这 才是本节所讨论的重点。
2. 并病
即一经证候未罢，又出现另一经证候者，即为并病。在肾 脏疾病中，并病的惰况并不少见，因肾脏疾病顽固难解，病程 较长，在其演变的过程中，若不仔细辨别，其界线有时显得不 那么分明，很容易被忽略。最常见的是太阴与少阴及太阳与少 阳并病，应充分予以注意。
3. 表里传
即疾病循互为表里的两经相传。因相表里的两经其脏腑 经络互相络属，气血互通，故在病理情况下亦相互影响，常常 出现表里二经先后罹病的情况，常见的为太阳传少阴，少阳传 厥阴，阳明传太阴，在治疗时应予以重视。
4. 寒化热化并见
对少阴病来说，寒化与热化在其它疾病尤其是外感疾病 来说，具有严格的界限。寒化乃是肾阳不足，邪从寒化；热化乃 是肾阴不足，邪从热化，两者各有不同的本质。临床上，肾脏疾 病中，有一部分患者，在病变过程中，或由热化进面阴损及阳， 又出现部分寒化证候，或由寒化进而阳损及阴，出现部分热化 证候，以致形成阴阳双亏，寒热错杂之证。
5. 病传厥阴
在多种肾脏疾病的发展过程中，部分病者由于失治或误 治，厥阴正气虚损，病陷厥阴。此时体内阴阳极虚，而邪毒炽 盛，体内代谢产物的积聚，使脏腑、经络、组织、器官皆遭到更 为严重的损害，而呈现出心情烦躁、衄血、恶心呕吐、小便不 利、大便不畅、面黄神疲、恶寒肢冷，甚至抽搐转筋等寒热错 杂、虚实并见之重证。此时治疗较为棘手，若稍有差迟，则病情 恶化，甚至危及生命。
综上所述，肾脏病的传变极其复杂，应根据各自的特点及 时治疗现症，并尽可能的防其传变，以免病情发展和恶化。
前已述及，各种肾脏疾病在病变过程中，多按六经传变， 其发病机理多在六经病理之范畴，其证候表现不越六经之规 范，较符合六经辨证，现将辨证的基本大法介绍于下：
太阳经在生理上主人身最外一层，统辖敷布于人体肤表 肌腠的营卫之气，有御邪卫外的作用，故称太阳为六经之“藩 篱”。太阳经脉循行于体表的头、项、背、腰及四肢的后、外侧， 内行连属小肠、膀胱，并络心、肾，构成体表与内脏，以及相表 里的经脉及内脏的密切关系。小肠除参与…一部分消化吸收水 谷的功能外，主要与膀胱参加人体水分的代谢与排泄，但其有 赖于心火和肾阳的资助，方能完成其正常的生理功能。若太阳 经正气不足，卫外力弱，肌腠疏懈，营卫失和，外邪入侵，邪正 交争，营卫功能失调，经脉气血不畅，就可发生太阳经证(即表 证),多见于急性肾孟肾炎和急性肾小球肾炎以及其它慢性肾 脏疾病的急性发作期，而前者现代医学称之为潜伏期或前驱 期。表邪不解，循经侵入太阳之腑，障碍膀胱气化，则可形成太 阳腑证。本书所论述之多种肾脏疾病的发病初期，多有此太阳 病期的表现。
(一)经证
一般发病急，初为眼睑浮肿，继则四肢及全身水肿，按之 凹陷，四肢关节疼痛，恶寒或恶风、发热、身痛、咽痛等，脉浮紧 或浮数，多见于各种急性肾炎、肾盂肾炎的前驱期，以及慢性
肾脏疾病兼有外感时。值得指出的是，许多隐匿性肾炎、多囊 肾等病者，常因“感冒”使病情显现加重而被发现，那么,这种 诱发因素引起的外感症状，即相当于太阳病的经证期。
临床表现 眼睑浮肿或全身水肿，或仅 面目及下肢浮肿， 恶寒、发热、咽痒甚或咽痛，咳嗽或气喘，舌苔薄白，脉浮，或兼 见痰白粘或黄稠，四肢关节痛或全身痛、腰痛等。
辨证要点 本证由两部分组成， ---是正邪交争于表所出 现的太阳经证。一是内在固邪即水气所表现的水肿等证。二. 者共同构成了本证，突出了肾脏疾病太阳经证的特色，因病在 太阳经，部分病人为急性肾炎及肾盂肾炎等的前驱期，若不留 神，则容易误诊，往往将其视为普通感冒，因此，在临床上，一 旦发现上述见证，即应认真细致的诊察，必要时应借助西医诊 断手段及时确诊。
患者具备了对肾脏疾病的易感性和倾向性，即内有固邪， 当机体阴阳失调、卫外功能下降之时，又招致外邪，内外相招， 阻塞经脉，毛窍闭塞，肺失宣肃，不能通调水道 ·下输膀胱，故 小便不利，甚则全身浮肿。外邪犯表，卫阳被遏，营卫不和，不 能温分肉，则见恶寒。但病在太阳，正气尚可与邪相争，邪正交 争于体表，正气浮盛欲抗邪外出，则见发热，脉浮，外邪阻滞， 经脉不通，则见头痛、身痛、腰痛。风邪犯肺，宣降失司，则见咳 嗽和气喘等。若口渴，舌红苔薄黄，脉浮数，发热重则证偏于风 热。如舌苔白，脉浮紧，咯痰稀白，恶寒重，则证偏于风寒。如 汗出恶风，水肿不退者，则为表虚证。
经证经过治疗，或病情的自然转归，外邪随经人里，侵及 膀胱，影响膀胱气化，形成太阳蓄水证。多见于急性肾炎及其
临床表现 表证解除，病势转缓，脘痞，面肢浮肿，或全 身 高度水肿，肢体沉重，小便不利，苔白腻，口不渴，或渴不多饮， 舌淡红，舌体胖大，脉沉弦或缓。
辨证要点 表证已解，而外邪随经人腑，尚未化热，是本证的特征。此证多类似于《金匮要略》所称之皮水：“皮水其脉 亦浮，外证浮肿(皮肤肿胀),按之没指，不恶风。”此期，一般临 床表现以水肿明显为主，肾脏疾病的各种特征毕呈，即已渡过 前驱期。
因外邪随经人里，与内在的水气相合，内壅下焦膀胱，气 化不行，小便不利；水湿无外排之道，浸渍肌肤，以致全身水 肿，按之凹陷。水湿内阻，脾为湿困，阳气不得舒展，水湿不能 及时运化，故见肢体沉重，院痞纳差。水湿为患，尚未化热，故 见口不渴或渴不多饮，苔白，舌体胖大，脉缓等。
少阳经脉循上下肢外后侧，并行人身之侧，体内属胆、三 焦，络肝和心包。少阳介于表里之间，为里之出表，表之人里 处，犹如门户之枢纽，故又有少阳主枢之说。三焦为人体营卫 水火游行的道路，以交通上下内外，主司人体之水道。《内经》 臼；“三焦者，决渎之官，水道出焉”。张介宾注曰：“决，通也， 渎，水道也。上焦不治，则水泛高源，中焦不治，则水留中脘，下 焦不治，则水乱二便。三焦气治，则脉络通而水道利，故日决渎 之官。”对三焦与人体水液运行之密切关系论述颇详。胆内藏 精汁，与肝相连，相互为用，共主疏泄，其又内寓相火，调畅气 机，若少阳枢机畅利，则营卫水火升降出入有常，自可不病。各
种肾脏疾病，多为内有固邪留滞或外邪内传，每每影响少阳枢 机，阻塞三焦水道，以致水液不循常道，外溢肌肤。因此少阳在 三阳经中，以所居病位来讲，乃已离太阳之表，而未人阳明之 里，就其病机而言，乃邪犯少阳，枢机不利，胆火内郁，水道失 畅，故在各种肾脏疾病中，若主要呈现上述病机，三焦决渎失 职者，皆为少阳病。一般发病较急，或由太阳病失治误治而来， 多见于各种肾脏疾病的急性期。
临床表现 面肢浮肿或全身水肿，小便黄赤不利，甚至小 便灼热、疼痛，心烦，口苦，咽干而痛，头昏目眩，恶心欲吐，渴 不多饮，或寒热往来，胸胁胀满，腰痛或肾区叩击痛，舌红苔白 或薄黄，脉弦数。
辨证要点 病邪已离太阳之表，尚未人阳明之里，是本证 的主要着眼点。邪犯少阳，枢机不利，三焦失畅，则小便不利， 水湿内停外溢肌肤.则形成水肿。而水湿内留，更能阻碍气机， 壅塞水道而加重病情，形成恶性循环。少阳枢机郁滞，胆火内 郁上炎，则口苦、咽干而痛；胆火随经上犯清窍，则头昏目眩， 甚则双目红赤；下犯膀胱，则小便灼热；干犯脾胃，则恶心欲 吐，脘腹胀闷等。若病邪郁滞，正邪分争则又可见往来寒热，邪 郁经脉，则胸胁苦满等等，种种见证，不一而足。辨证之时，当 遵仲景之旨，“但见一证便是，不必悉具，”即只要见到能够反 映少阳病机的主要证候，即可辨为少阳病期，从而依照和解枢 机之法，恰当施治。
阳明为两阳合明，阳气旺盛，其所主胃与大肠。胃为水谷 之海，气血生化之源，肌肉全赖以充养，故阳明又主肌肉。阳明
病属三阳，其病理机制，仲景概括为“胃家实”,概指其邪从燥 化，生毒化火之机。在多种肾脏疾病中，阳明病期形成原因主 要有以下几点：1.因感受病邪较为严重，虽在太阳、少阳病期 经过发汗或用和解之法，未能驱邪外出，依然传里化热；2.与 体质及固邪有关，由于病者阳气素旺，内有邪热深伏，感受外 邪之后，极易入里化燥、化热。3.由于病在太阳、少阳或其它 各期中，过用温燥渗利之品，损伤阴津，或接受西医肾上腺皮 质激素、环磷酰胺治疗，助火生燥，病传阳明。不论何种因素， 病传阳明后，据患者的体质不同，即易感性和趋向性不同，可 发生经腑两种证型。无形邪热充斥表里，肠中无宿食糟粕者则 为经证；邪热内传，已与宿食糟粕相合，互结肠腑者，则为腑 证。一般来说，阳明病期之多种肾脏疾患仍多属于急性期，个 别患者亦可为慢性急性发作者，但此时人体正气一般不虚，而 病邪盛实。
临床表现 发热或胸腹灼热，或心烦，咽喉肿痛，皮肤疮疡，小便不利，全身水肿，或仅面部浮肿，头昏或头痛，口干而 燥，舌红，苔黄，脉数或滑。
辨证要点 以燥热炽盛，大便通畅为特征。该类证候多由 于扁桃体肿大，或皮肤疮毒经治不愈，毒邪循经传入阳明，以 致邪热炽盛+壅遏气机，阻塞水道，发为水肿。或水肿病人过用 肾上腺皮质激素等，致阴虚生燥，热归阳明。或阳虚之人过用 温燥，化热成实，转人阳明。盖阳明为多气多血之经，外主肌 肉，燥热炽盛，充斥表里，则外见发热，不恶寒反恶热；热阻营 郁而化毒，则生疮疥；壅滞于内，则腹胀，腹部灼热；邪热上攻， 则头昏而痛；燥热充斥，故口干而燥；热邪内遏，气机不通，水
液不布，则小便不利，全身水肿等等，不 ·-而足。
临床表现 脘腹胀满，大便秘结不通，烦热，口渴，或手足 发热，汗出，面肢水肿，小便不利，皮肤光亮，舌质红苔黄，脉沉 弦 等 。
辨证要点 以水肿伴见脘腹胀满，大便秘结，烦热口渴为 特 征 。
水湿之邪郁而化热，伤津化燥，内传阳明，与有形糟粕互 结，壅于肠道，致腑气不通，故大便秘结，脘腹胀满。燥热内盛， 阴津匮乏，故烦热口渴。阳明腑实已成，邪热循经外扰，故手足 发热，微微有汗。水湿内阻，气化不利，则小便短少。湿热之邪 随经壅于肌肤经隧之间，故皮肤光亮，水肿立见，舌质红苔黄， 脉沉弦均为里热盛之象。
对于此型，颇似朱丹溪所谓之阳水，其云：“若遍身水肿， 烦渴，小便赤涩，大便秘结，此属阳水”。
太阴经脉在体表循行于上下肢的内侧及胸腹两侧，进人 体内后属肺、脾而络于胃和大肠，构成太阴与阳明经络脏腑之 间的密切联系。肺主气，为水之上源，功主布散水谷精微，通调 水道为相傅之官，与水液代谢密切相关。脾主运化，为后天之 本，正常情况下，脾将水液上输于肺，通过肺的宣发肃降功能 而布散全身，多余部分下输膀胱，完成整个水液代谢的过程， 诚如《素问 ·经脉别论》所说：“饮入于胃，游溢精气，上输于 脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布、五经 并行。”详细地论述了脾肺在水液代谢中的主要作用。因此，在
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病理情况下，脾肺功能失调，则可发为水肿。早在《内经》中即 有“三阴结谓之水”之说，《医门法律》释曰：“三阴者，手足太阴 脾肺二脏也。胃为水谷之海，水病莫不本之于胃，经乃以属于 脾肺者，何耶?使足太阴脾足以输水精于上，手太阴肺足以通 调水道于下，海不扬波矣。惟脾肺二脏之气，结而不行 ·后乃冑 中之水日蓄，浸灌表里，无所不到也，是则脾肺之权不可仲 也”。明确指出了太阴气结，可发生水肿等病。太阴与阳明相 表里，二者生理上互相联系，病理上相互影响，两经证候可以 互相转化。如本属燥热伤津，里热实证的阳明病，过用攻下，或 素体中焦虚损者，即可进一步转变为太阴病。反之，太阴病中 阳渐复者，亦可转变为阳明病，即所谓“实则阳明，虚则太阴”。 多种肾脏疾病，表现为太阴病者，多已进人慢性期，其基本病 变仍局限于肺、脾气虚，尚未波及整体，非是全身性机能衰竭， 是其特征。
临床表现 一般病势较缓，全身浮肿或面目浮肿，或四肢 浮肿较著,或午后下肢浮肿，晨起眼脸浮肿，心慌，头晕气短， 或稍劳后则气短、胸闷、恶心、纳差、腹胀、神疲、困乏无力，唇 甲色淡，面色萎黄不华，小便清利或不利，大便正常或稀溏，舌 淡红或暗红，舌苔薄白，或舌苔前薄根腻或白厚，脉沉缓，或 弦。
辨证要点 病在太阴，一般由急性肾炎失治误治而转为 慢性，或慢性肾炎经过治疗后转人恢复期，此期血肌酐正常， 尿素氮较低，而无精神疲惫，明显畏寒等肾虚表现。概因水液 代谢有赖于肺、脾、肾三脏的协调统一，肺为水之上源，主通调 水道，脾居中州，功主运化水湿，肾居下焦，主气化蒸腾，今太 阴脾肺气虚，水之输布运化障碍，则发为水肿。肺气虚则见气
短或稍劳气短，面色萎黄不华，时自汗出等。肺气不足，上不能 宣散水精，下不能通调水道，而致水邪内留，阻塞气机，加重病 情。脾气不足，运化不力，则可见纳差、腹胀，甚则便溏，水谷精 微不布，气血化源匮乏，则可见神疲乏力。气血双亏，则唇甲色 淡。水湿内阻，则小便不利。肺脾虚弱，水液不能正常的转输 布散，聚而为害，内侵脏腑经脉，外溢肌肤，发为水肿等。
少阴经脉属于心肾，络于小肠、膀胱，从而构成了体表与 内脏，以及相表里的经脉和脏腑之间的密切关系。心属火主血 脉，又主神明而统帅全身，为五脏六腑之大主。肾内寓真阴真 阳，主水，肾中精气之气化功能对体内津液的输布和排泄及维 持其代谢的平衡，起着极为重要的调节作用，所以《素问 ·逆 调论》称：“肾者水脏，主津液。”在正常情况下，肾气的蒸腾气 化以三焦为通路，将水液输送到全身。特别是尿液的生成与排 泄，更是与肾中精气的蒸腾气化直接相关。肾又司二便开合启 闭，若肾脏病变，气化失常，则既可引起关门不利，小便代谢障 碍而发生尿少、水肿等病理现象，如《素问 ·水热穴论》所说： “肾者，胃之关也，关门不利 ·故聚水而从其类也，上下溢于皮 肤，故为浮肿。浮肿者，聚水而生病也”。直接阐述了肾脏与水 肿的关系。肾与心， 一水一火，心火通过经脉及三焦而下达于 肾，以温肾而助膀胱化气行水功能，以及小肠的泌别清浊。肾 水因肾阳及心火的温暖蒸动，亦借上述通路而上济于心，使心火不致过亢而为害，如此水火升降既济，机体自可健康。
正是由于少阴寓水火之脏，故病人少阴，既可从阴化寒， 亦可从阳化热，因而在见证上有寒化、热化两种类型。各种肾
脏疾病的少阴病期，既可以是从三阳或太阴失治误治转化而j 来，又可见病邪直犯少阴 ·起病即皇现少阴病证者。对此，早在 汉代的张仲景即有明确的论述，如《伤寒论》82 条：“太阳病， 发汗，汗出不解，其人仍发热、心下悸，头眩，身胸动，振振欲辞 地者，真武汤主之”。即是一例很好的说明，指出部分患者，初 期乃是太阳病的表现，经治疗后旋即传入了少阴，出现阳虚水 泛之证，故以真武汤温阳利水。316条：“少阴病，二三日不已 至四五口，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，白下利者，此为有 水气，”乃是属于直中之发病形式，病始发即为少阴病，而未经 它经传变。值得提出的是，由于肾脏疾病的特殊性，容易出现 太阴少阴合病及少阴阴阳两虚证等。
一般来说，少阴病期病情较为严重，特别是少阴寒化证型 更是如此，应引起足够的重视。多种肾脏疾病进入少阴病阶 段，标志着病情已进入慢性期的中后阶段。
临床表现 面目浮肿或全身浮肿，或下肢肿甚，上按之凹 陷，腰膝酸软或疼痛，少腹胀满或发凉，畏寒或足胫不温，或手 足逆冷，夜尿较频，小便清长或不利，大便稀溏或便次增多 ·食 后腹胀或饥不欲食，面色白光白或面色晦暗，舌淡，舌体胖嫩有 齿痕，唇甲色淡，神疲乏力，妇女可见月经后期，月经色淡，白 带清稀，脉沉细无力。
辨证要点 除面肢浮肿，面色觥白或晦暗之外，增加了明 显的畏寒怕冷，四肢不温及下肢肿胀较甚的真阳虚衰证。
素体虚弱，久病失治，肾阳衰微，不能温化水液，水湿内停 外泛，故见面目肢体浮肿；水气上凌，心神不宁.而见心悸气 短。腰为肾之府，肾虚而水气内盛，经脉失养，故腰痛或腰膝酸
软。肾阳不足，致膀胱气化不利，关门失约，故小便不利或清 长、夜尿较频。肾阳虚，命门火衰，不能温煦机体，则手足四肢 不温，畏寒神疲。阳虚不华于面，则面色白觥白、晦暗。肾阳为一 身阳气之根本，日久必累及脾阳，肾脾两亏，运化失司，则见腹 胀、纳差、便溏，舌质淡胖，脉沉细等均为阳虚水湿内盛之象。
临床表现 眼睑及下肢轻度浮肿，或晨起眼睑浮肿，午后 下肢微肿，按之凹陷或轻微凹陷，头昏或头晕、耳鸣、咽干、口 干或渴不欲饮，颜面烘热、两颧潮红，唇红，烦热，手足心热，或 午后潮热，心慌，盗汗，腰痛或腰酸腿软，小便不利或小便量 少，色红或淡红，大便正常或干燥，舌红或淡红少苔或有白苔、 薄黄苔，脉沉细数。
辨证要点 素体阴虚，或病在三阴经时用渗利太过，或病 在太阴时过服温热药，阴虚阳亢而化热，均可形成本证。尤其 多见于服用大剂量激素的过程中，以明显的阴虚火旺为其特 征 。
腰为肾之府，肾开窍于耳，肾虚失于滋养则可见腰痛，腰 膝酸软，耳鸣等。肾之经脉过咽，阳虚水不上承，则见咽干或口 干而渴。阴虚不能涵阳，阳亢化热上扰，心肾不交则可见心中 烦热，心慌，手足心热，甚则颜面烘热，午后潮热等。肾主二阴， 阴虚阳失化源，肾精不能气化蒸腾，功能失职，加之阴虚不润， 关门不利，故可见小便不利，大便干燥，以致水湿不化，留滞于 内，泛溢于外而呈现浮肿。至于脉细数，舌边尖红等均为阴虚 火旺之象。
临床表现 面肢浮种或全身高度水肿，小便不利大便稀
溏，手足不温，形寒肢冷，腰膝酸软，唇甲色淡，无汗、恶风、身 痛，脉沉细而数，舌淡苔白。有的病人经实验室检查可见尿素 氮升高，血色素较低。
辨证要点 此证除一般肾阳虚见证外，尚有风寒外束之 表现，多见于慢性肾脏疾病的后期，身体虚弱，抵抗力低下，复 又感风寒外邪，以致形成了表里同病。
肾阳不足，外不能温煦肢体，内不能蒸腾气化，布津散水， 故见唇甲色淡，畏寒肢冷，脉沉，小便不利，水肿等；风寒外束， 阻遏卫阳，则可见恶风、无汗、身痛。因风寒外束，玄府闭塞，肺 失宣肃，水道失于通调，水湿浊邪难以外排，更加重了病情。
临床表现 病势较缓· 晨起眼睑浮肿，或下肢浮肿较甚， 背微恶寒，手足逆冷，或足胫不温，夜尿较频，或少腹发凉，耳 鸣，心烦，咽干，盗汗，或午后潮热，或五心烦热，多梦，脉沉细 而数，颜面烘热或两颧潮红等。
辨证要点 本证既有阳虚水泛及外寒的表现，又有阴虚 内热的见证，是其特征。该证多见于慢性肾脏疾病，尤其是服 用西药肾上腺皮质激素及环磷酰胺等过程中。
少阴为水火并居之经，尤其是肾脏，内寄真阴真阳，阴虚 日久，可致阳虚，阳损过极，亦可损及真阴，从而形成阴阳两 亏。肾阴不足，虚火妄动，从而可见口干或口渴，或咽干，颜面 潮红，五心烦热，舌边尖红等。肾阳虚，一则肌体失于温煦，再 则气化失常，从而可见畏寒怕冷，手足不温或足胫不温，夜尿 较频，小便不利，大便稀糖等。腰为肾之府，肾阴阳俱亏，水湿 留滞，经府失养，故见腰痛等。肾虚日久，多损及脾肺，从而可 见相应的气虚症状，如气短，稍劳即加重，神疲、乏力等。由于
肾之阴阳虚损程度不同，故对水的气化作用影响不一，临床上 水肿的程度亦有轻有重。
临床表现 全身水肿+或下肢浮肿较甚，按之凹陷，或眼 睑浮肿，耳鸣、心烦、多梦、遗精、手足心热或午后潮热、咽干而 红、腰痛或腰腿酸痛，面色萎黄不华甚至觥白，困倦乏力，口淡 无味，脘腹胀满或食后腹胀、纳差、大便稀溏或便次增多，舌淡 或淡红，舌体胖有齿痕，苔白，脉沉细弦或缓弱。
辨证要点 即脾气虚与肾阴不足同时并见，它类似于肾 阴阳两虚证，但该证无明显的真阳虚衰见证是其特征。
因肾脏疾病的特征性所决定，故在临床上可以见到此型， 它不等同于其它外感疾病的六经病证表现。因脾为后天之本， 肾为先天之本，脾肾二脏皆主要参与水液的运化、输布和代 谢，故各种肾脏疾病多累及此二脏及二经。肾阴不足，不能濡 养肾府，则见腰腿酸痛、头昏、耳鸣；阴不涵阳，虚火妄动，则可 见五心烦热、多梦遗精。但无明显的肾阳虚衰如畏寒肢冷等表 现，是其着眼点之一。脾气不足，脾不运化，精微不布，水湿不 行，则可见困倦乏力、腹胀纳差、气短、小便不利、水肿。另外该 证亦可因脾不运化，水湿不行，精微不布，而致阴虚。或因肾之 阴精匮乏，精不化气，而致脾虚。无论何种原因，二者若共同存 在，则势必相互影响形成恶性循环。
手足厥阴的经脉，内属于心包和肝，络于三焦和胆，并有 支脉注于肺，从而构成了体表与内脏，以及相表里的经脉、内 脏之间的紧密联系。心包为心之外围，主相火，与心之君火相
接。君相二火均以三焦为通路而下蛰于肾，使肾水得温可以濡 养肝脏。肝主藏血和疏泄，与胆相表里，其疏泄功能是调畅全 身气机，推动血液运行和津液疏布的重要环节。机体脏腑、经 络、器官的活动，全赖于气的升降出入运动，由于肝的生理特 点是主升、主动，对气机的疏通、畅达、升发起着重要作用。肝 的疏泄功能正常，则气机调畅，气血和调，经络通利，脏腑、器 官的活动也就正常和调。当肝气郁结之时，各脏腑、组织、器官 也就发生紊乱，尤其是血的运行和津液的输布代谢，有赖于气 的升降出人。因此，气机郁结会导致血的运行障碍，形成瘀血。 亦可导致津液输布代谢障碍，从而水液内停而发为水气病变。同时，在肾脏疾病的后期，由于体内代谢产物的积聚，影响气 机的升降，又每每导致肝阴虚损而肝风内动等。
厥阴为三阴之尽，即二阴交尽也，在证候的传变上，已达 最后一经，又是阴尽阳生之期，病情演变多趋极端，不是极寒 便是极热，而阴极则阳生，阳极则生阴。临床上肾病发展至少 阴，若失治误治，多可传入厥阴。
并且，厥阴与少阳相表里，在生理上相互联系，病理上必 相互影响，个别情况下厥阴病向愈，亦可借经脉关系，阴证转阳而转变为少阳病。也有少阳病失治误治，直接传入厥阴，或 少阳与厥阴同时发病者。
肾病发展至厥阴，多已到后期，不少病人已进人肾功能衰 退阶段。因此，证候较为复杂，病情亦较为凶险，当精心诊治和 护 理 。
临床表现 四肢发凉，畏寒怕冷，头昏而痛，恶心欲吐，口 苦而干，心烦，面色白光白，唇甲色淡，周身发痒，甚则四肢抽搐，
舌淡或边尖红，苔黄而腻，脉细无力。肾功能检查多有肾功能 减退指征。
辨证要点 此证有二组证状， 一为肝肾阳虚，阴寒内盛。 因肝肾阳气虚衰，无力温煦，故见四肢发凉，畏寒怕冷，脉沉细 无力。此亦即《伤寒论》中所说：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便 为厥，厥者，手足逆冷是也”。因厥阴为阴尽阳生之脏，主一身 阴阳之气的交接，故各种原因导致肝的疏泄失常，阴阳之气不 相顺接，即发为厥逆。而本证所见，乃是肝肾阳气虚衰，难达于 四肢之末所致。肝主藏血，体阴而用阳，肝阳不足，不能藏血， 无力养筋，故虚风内动而四肢抽搐，皮肤发痒；并且肝肾阳虚 不能制水，则水邪内停外溢而见水肿。二是浊湿内蕴之象。因 肝肾阳虚，不能畅达气机，三焦不通，气化不行，水无外排之 道，留之于内，亦有郁久化热生毒，浊毒上攻，则头昏而痛，恶 心呕吐；伤津损阳，则见口苦而干等。
临床表现 四肢不温，畏寒怕冷，唇甲色淡，面色光白，全 身水肿或面肢浮肿，恶心呕吐，胸闷，口苦，纳差，四肢抽搐，心 烦，耳聋目赤，甚则寒热往来，头昏而痛，脉弦细等。
辨证要点 版阴与少阳相表里，肝与胆紧密相联，生理上 相互促进，病理上相互影响转化，从而形成少阳与厥阴俱病。 厥阴阳气亏虚，不能温煦滋养肢体，则见唇甲色淡，四肢抽搐， 畏寒怕冷，四肢不温，头昏而痛等。少阳郁热，枢机不利，三焦 水道不通，致水气内留，发为水肿，干犯脾胃，则恶心呕吐，循 经上扰，则口苦、咽干、耳聋目赤、胸胁苦满等；正邪分争，则见 寒热往来等等。
临床表现 畏寒怕冷，水肿、或下肢肿其，或晨起眼睑浮 肿，恶心呕吐，大便硬或色黑，小便量少，面色萎黄而暗，烦躁 不安，或谵语，腰酸腹痛，舌质紫暗或暗红有紫斑，脉沉细无 力，或沉涩无力等。
辨证要点 厥 阴阳气不足，阴寒内生，则见四肢不温，畏 寒怕冷。肾阳虚气化失常，则小便不利，水湿内留，泛溢肌肤， 发为水肿。况病延日久，水湿郁而化热，湿热相合 · 阻碍气机， 加之厥阴阳虚，气机不畅，血行受阻，而致气滞血瘀，瘀血既 成，又与湿热相合，更加重病情，熏灼肠道，故见大便硬结色 黑。血分热毒，上扰神明，则其人烦躁，甚或如狂。浊毒上攻， 胃失和降，则恶心呕吐等，脉沉细涩，舌质紫暗等均属瘀血见 证 。
需要说明的是，六经辨证的方法，并非一成不变，就临床 来看，疾病的发生发展极其复杂，因此，应灵活运用，不可呆 板。
肾脏疾病虽然复杂多变，但其发生、发展和转归有一定的 规律。就具体病人而言，又因感邪有轻重及兼挟，治疗有当否，体质有强弱，其临床表现又同中有异。审证求因，审因论治，法 有多端。兹撮其常用治法叙述如下，以供参酌。
主要适用于各种肾脏疾病初起，症见发热恶寒，咽喉疼痛 等太阳表证，但据脉证不同，又可分为风热及风寒二型，其治 法亦异：
1. 散寒解表，宣肺利水法
适用于风寒表证。因风寒束表，毛窍闭塞，肺失肃降，症见 发热恶寒、无汗、关节疼痛、甚或全身疼痛，小便不利，全身浮 肿。治有二途：一为祛风散寒，宣肺发汗，使水邪自汗而解；一 乃利水渗湿，使湿自小便而去。方以麻黄连翘赤小豆汤化裁 (麻黄、连翘、赤小豆、杏仁、生姜、桑白皮、猪苓、茯苓等)。
2. 清热解表，利湿解毒法
适用于风热表证。症见发热重，恶寒轻或仅恶风，咳嗽，咽 喉肿痛，口于，脉浮数等。方以越婢汤化裁(麻黄、生石膏、生姜 皮、金银花、连翘、鱼腥草、生益母草、石苇等)。
3. 益气固表，利水消肿法
适用于表虚证，症见汗出，恶风及面肢浮肿，小便不利等 表虚卫外不固，水气内停外溢者。方用防己黄芪汤化裁(木防
己、黄芪、白术、生姜、大枣、防风、茯苓、泽泻等)。
主要适用于太阳腑证.即太阳表邪不解随经入里，三焦决 渎失常、膀胱气化不利，水湿内停外溢症见面肢浮肿甚至全 身水肿，口渴腹满，小便不利者。本证之关键在于阳气不能行 化，水湿内停外溢，故治应通阳化湿，阳气通，湿邪自去，水即 自消。方以五皮饮和五苓散化裁(茯苓、生姜皮、陈皮、桑白皮、 大腹皮、桂枝、白术、泽泻、猪苓等)。
适用于少阳枢机不利，三焦决渎失职之少阳病期(临床表 现见前六经辨证)。治宜和解少阳，疏利水道，方以柴苓汤化裁 (柴胡、党参、黄芩、炙甘草、姜半夏、猪苓、茯苓、泽泻、白术、苏 叶、石苇等)。
此法适用于阳明毒热炽盛充斥表里之阳明经证。因阳明 邪热充斥，热邪与水湿相合，蕴郁必生毒邪，病邪盛于外上者， 症见咽痛，皮肤疮疡等，以五味消毒饮合四苓散化裁(地丁草、 金银花、公英、连翘、生甘草、黄芩、桔梗、猪苓、泽泻、茯苓、苍 术、生石膏等)。病邪偏于内、下者，症见小便赤涩疼痛或混浊， 化验小便有脓球、红血球等，宜四苓散合八正散化裁(猪苓、茯 苓、泽泻、滑石、车前子、扁蓄、瞿表、生甘草、黄芩、生益母草、 白茅根等)。
此法适用于阳明腑证。在水肿的同时，伴见腹胀，大便秘 结等，阳明邪热与糟粕互结，气机不通，水道不利，治当通腑泻热，腑通则气畅，三焦通畅，水自可排，方以己椒苈黄丸化裁
(酒军、厚朴、防己、椒目、葶苈子、茯苓、白芍、石苇等)。
适用于太阴气虚证。该证虽为水肿，实由太阴气虚，运化 失职而致，治疗不在利水，而在于健脾促运，脾机一转，水津四 布，水肿自消以参苓白术散加减，其意义有二： 一则补气以健 啤，二二则理气以转脾。补脾益气用党参、黄芪、白术、云苓、山 药、芡实、大枣、莲子肉；转脾用陈皮、扁豆、砂仁、薏苡仁等，黄 芪用量宜大，每剂药用30～80克。
适用子少阴寒化证。因少阴阳虚，气化不利而致水湿泛 滥。该法之意义有二： 一为温补脾肾之阳而复其气化，水湿自 可分消；一乃辅以淡渗利水，促其水湿速去。标本齐治，取效宏 捷。方以真武汤加味(党参、白术、茯苓、附片、生姜、薏仁、白芍 等)。
适用于少阴热化证。少阴阴虚水停，此时单纯利水，每易 伤及真阴，单纯滋阴清火，又易滋水生湿，故以滋阴泻火与利 水祛湿并施。但据阴虚与水火之侧重不同，治疗亦异：对阴虚 症状明显者，以六味地黄汤合猪苓汤化裁(生地、山药、山萸 肉、茯苓、泽泻、丹皮、猪苓、怀牛膝、车前子);若水肿明显，小 便不利，尿黄或混浊 ·或尿灼热而痛，阴虚之症不甚者，以猪苓 汤化裁(生地、猪苓、茯苓、泽泻、滑石、车前子、金钱草、小蓟、 石苇等)。
适用于少阴阴阳双虚证，肾为水火并居之脏+阴阳互根， 单纯壮阳，则阴益损，单纯滋阴，则阳愈虚，故用阴阳双补，以
济生肾气丸化裁。滋阴有六味地黄，补火壮阳用桂枝、附子，川 牛膝、车前子功在利水而不伤正，脾肾之气旺盛，水气自散。
适用于太少两感证。内有少阴阳虚· 外有风寒束表，发汗 则更伤里阳，温阳则助表邪，当表里齐治，以麻黄附子细辛汤 化裁(麻黄、附片、细辛、桂枝、茯苓、大腹皮、泽泻等),汗出表 散，使水湿自表去；温阳化气，膀胱气化恢复，则水湿自小便出 而水肿自消。
适用于太阴与少阴合病之肾阴脾气双亏证。本证气阴两 虚，涉及两脏，治当兼顾。补脾气以助运化，一则水湿可散，再 则气阴速生。滋肾阴以利肾关， 一则关利小便自畅，次则湿去 而脾机自转，可谓相辅相成，方以四君子汤合六味地黄汤化裁 (生地、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、山药、怀牛膝、党参、白术、陈 皮等)。
适用于厥阴病期之肝寒浊逆证。因本证既有肝肾阳虚阴 盛之寒，又有湿浊久郁之毒热，故治当寒热并用，温阳降浊，以 真武汤合连苏饮化裁(附子、生姜、茯苓、白芍、白术、泽泻、黄 连、苏叶等),阳复寒去，热清浊降，毒邪得以外排，气机得以 恢复。
此法适用于少阳厥阴互感之肝寒胆热证。因厥阴阳虚，阴 浊内阻，少阳郁热，枢机不利，单纯温复厥阴之阳，则少阳郁热 更炽，单纯清利少阳，和解枢机，则厥阴之阳更伤，况仲景早有 明训：阳虚寒湿者不得单用柴胡汤。故权宜之法，当两解少阳
厥阴，以小柴胡汤清解少阳郁热，疏利气机，且助肝之疏泄；以 桂枝、吴茱萸温肝复阳，可谓一举而两得。
此法适用于厥阴病期之阳虚寒盛，热瘀互结下焦之证。本 证有肾阳虚衰，阴寒内盛，同时又有下焦水瘀热邪互结 · 浊毒 内攻之机。治疗之法，一应温阳祛寒，一应化瘀清热利水，故以 桃核承气汤化裁(桃仁、大黄、赤芍、生益母草、桂枝、附片、泽 泻等)。
尽管各种肾脏疾病均为泌尿系统病变，但各种疾病之间 毕竟存在着差异，即使是患同一种病，如肾小球肾炎，但因病 期、体质、时间、地域、感邪轻重等诸种因素不同，其表现亦不 尽相同，在病机上存在着较显著的差异，有的为太阴病，有的 为少阴病即使同为少阴，亦有寒化、热化之异，更有兼挟之 别，因此，治法就不可能相同。治疗的关键在于根据不同的临 床表现，首先辨明其分属于六经中的何经病变，而后确定不同 的证型，有是证即用是药，突出辨证论治，才能发挥中医药的 特长，从而疗效更高，这不但是治疗肾病的秘诀，也是治疗各 种疾病的关键所在。不可一见肾病，即谓病在中医肾脏本身， 而只求归肾经之药，仅从肾治，则往往事与愿违。从上可知，肾 病之变，可分属六经，累及五脏六腑，决非肾脏一端矣。
因大多数肾脏疾患，关键在于本虚标实，就其发病来说， 正是“正气存内，邪不可干”,“邪之所凑，其气必虚”的体现，在
各个阶段，各经病变中，均存在着正虚的一面，只不过不同阶 段有所侧重而异。如早期在三阳，以邪实为主，病在三阴以正 虚为重，唯其如此，亦应兼顾。主要体现在如下几个方面：在三 阳，以攻邪为主，一则应适当加入扶正之品 ·顾护正气，使不内 传，及早截断其病变内传之机；次则应在攻邪之时，不可过剂 伤正。病在三阴，以扶正为要，邪未尽时亦佐以祛邪扶正时或 顾其阳，或滋其阴，正气一复，病有转机。否则邪未去而正愈 伤，病必恶化。要明白治疗之根木在于使机体阴平阳秘，精神 乃治 。
各种肾脏疾病，尽管其临床表现各异，但都有其共同的特 点和病机，即水湿内停，外在表现为水肿。因此，治疗之主要目 的在于疏利体内的水湿之邪，此亦即本病的特殊性之…。故 而，在水肿未消之时，自始至终，应适当加人淡渗利湿之品，以 通利下焦，使水有外排之道。若因肺、脾、肾三脏之正虚而致水 不利，或因邪热、寒凝、血瘀致水道不利者，又当审证求因，帘 因论治，以水湿早日得除。
大量的临床实践及现代研究都证明，瘀血是导致肾脏疾 病的重要因素，亦是该病发生发展不可忽视的成份。因此活 血化瘀疗法确能提高疗效。从临床来看，能否恰当地选用活血 化瘀药物，直接影响着治疗效果。故而，在上述各型之中，应酌 情佐用活血化瘀之药；对于瘀血证候突出者，应以活血化瘀为 主法，其效方显。鉴此，读者不可轻忽读过，
因本病之机，有水湿瘀血内阻，气机不利，最容易郁而化
火，酿毒入血，在临床上，常出现小便赤涩疼痛 · 肉眼血尿及镜 下血尿，因此，须时时注意用清热解毒及凉血止血之法，亦属 必 要 。
因此类疾病多表现为小便不利， 一般看来，开关利窍犹恐 不及，万不可涩之闭之。其实不然，从病机而言，该病多有脾虚 肾亏，脾失约束，肾失封藏 ·精微物质时常流失，征之临床，尿 蛋白当属司空见惯，如不及时收涩，则正气必将大亏，故在清 热解毒，利水渗湿及活血化瘀的同时，应知关门失约之机早已 暗伏其中，故适当相机加人顾脾封土涩关之品，如芡实、白术、莲子、金樱子、菟丝子之属，亦在医者心中权衡矣。但需注意， 在水肿较著,小便极为不利时，应慎用收涩之品。
肾脏疾病，在发病过程中，常常表现出不同的特殊体征， 亦即异常的理化检验结果，这些并非患煮的自觉症状，亦非中 医传统的脉证，难以纳入辨证。对此，应采取辨病辨证彬结合 的方法，-般情况下可作为诊断及判定疗效的参考依据，在辨 证施治时不必受其约束，即有是证即用是药，但对一些顽固性 的病例，在其全身症状不明显时，可以根据检验结果，参考现 代药理研究及个人的临床经验选加一些药物，亦有必要。现介 绍如下。
在慢性肾炎治疗过程中，蛋白尿往往十分严重，在短时期 内不易消失，且容易反复出现，即使一般症状消失后 ·尿蛋白 也可能仍然存在。更有部分患者，毫无自觉症状，仅是以尿蛋 白为突出表现。所以，能否有效地控制蛋白尿，对慢性肾炎的 治疗来说，就显得十分重要。对此，一般采用以下辨治方法。
各种肾脏疾病的主要病位在于肾脏-其病变根本在于肾 虚。由于肾虚，功能活动减退，以致水液代谢紊乱，封藏之职失 司，精微外漏，因而出现蛋白尿。临床观察，肾虚以阴虚为多 见。能否恰当的补肾，是治疗蛋白尿的关键。肾阴虚者，每见 腰膝酸软，头晕耳鸣，口燥咽干，脉细数等，用二至丸加生地、 山英肉、怀牛膝；肾阳虚者多见畏寒肢冷，腰部冷痛，小便清 长，舌淡胖有齿痕，脉沉细等，宜在补肾阴的基础上酌加温肾
助阳之品，如附子、桂枝、菟丝子、桑寄生、鹿衡草等。所谓阳得 阴助，则生化无穷。
在肾脏疾病的过程中，由于肾虚失于固摄，从而出现精微 的流失，而精微物质的大量流失，又可导致正气亏虚日益严 重，形成恶性循环。所以，能否有效地固涩精微，是肾脏病治疗 的主要环节。若证见小便清长，尿后余沥不尽，大量蛋白尿，应 在补肾的基础上选加金樱子、芡实、沙苑蒺藜、五味子等固涩 精微的药物，以加强补肾固摄之力。
“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”。肾之蛰藏精气的功 能，必藉土封，只有脾气健运，水精四布，肾关方固，故在补肾 的基础上加入补脾之品，如四君子汤加黄芪及参苓白术散之 类，以强化脾之约束功能，疗效更佳，这里黄芪效力优佳，用量 宜 大， 成 人 每 剂 药 可 用 至 3 0 至 5 0 克，甚至可用到 80～120克。
罹患肾病若日久不愈，常挟有水湿、邪热、瘀血等病邪，此 类病邪又进一步影响到肾脾，使精微物质失于固密而外流，蛋 白尿等加重，导致疾病迁延难愈。所以及时地祛除病邪，方能 消减蛋白尿，提高慢性肾脏疾病的疗效。在治疗上，对挟有瘀 血者，可选加丹参、生益母草、丹皮、红花、泽兰等，有湿热者， 酌加金钱草、石苇、土茯苓、半枝莲、鱼腥草等。
血尿一症，在各种肾脏疾病中较多见，严重者可有肉眼血
尿.较轻者为显微镜下血尿。临床上有时十分顽固，消除血尿 对肾脏病的治疗亦甚为重要。对血尿的治疗，要根据患者的不 同表现，进行辨证用药：
邪热内郁，壅滞于下焦，由气人血，灼伤脉络，迫血妄行+ 症见小便灼热疼痛，尿中红血球较多或肉眼血尿，口干而苦， 脉细数，舌红苔黄，此时应在辨证用药的基础上，加入仙鹤草、 大蓟、小蓟、白茅根、丹皮、生地、槐花等，以清热凉血止血。
血尿之形成，不单由邪热引起，尚有因脾肾阳虚，温运无 力，瘀血内阻而致者。症见形寒肢冷，困倦乏力，少腹发凉等。 因此，温运化瘀，血活则流通于经脉，自无血尿为害。治当选用 炒蒲黄、焦艾叶、干姜炭等 · 以温运活血，消瘀通脉。
肾阴亏虚，或肝肾阴虚，水不制火，相火安动，内扰营血，使营血失藏而致血尿。临证常伴有五心烦热、头晕、耳鸣、腰酸 因，脉细数，舌红少苔。治宜滋养肝肾，清热止血，用六味地黄 汤加旱莲草、大小蓟、槐花、白茅根等。
血虚经脉失养，周流不畅，亦可导致出血，其症每伴见心 烦、面色不华、头晕眼花、爪甲不荣等，治当补血止血，可在辨 证的前提下，选加阿胶、当归身、生地、仙鹤草等。
脾主统血 · 各种肾脏病，若脾气亏虚，统血无力，血不归 经，流溢于外，发为出血，人于小使，即为尿血，阻于组织器官 而成瘀血，瘀血内阻，又加重出血：其症多伴见气短乏力，大便
稀溏等。在辨证施治的基础上，可加人三七。三七---味，既可 化瘀，又能止血，止血而不留瘀血，更能壮元气，一举三得。
值得注意的是，血尿的治疗，不仅要着眼于“正”,而更应 时时注意于“活”。止血是目的，也是主要措施，但--味应用止 法，往往事与愿追，因过用止涩，则必然导致血瘀，瘀血一但形 成，则又阻塞血脉，使血流不畅，血不归经，更加重出血。因此， 在用药时，应选择止血而不留瘀者为好，如丹皮、炒蒲黄、当 归、茜草、三七之属，
脓尿亦是肾病中所常见，尤其是肾孟肾炎及合并有下泌 尿道感染者。究其原因，固然是因热邪郁于下焦，热盛则肉腐， 肉腐则成脓，治当清热解毒，但在选择药物上，却要细加推敲， 谨慎从事，一般应选择凉而不寒者为宜。否则一味遣用苦寒直 折之品，虽能图一时之快，但服之既久，则正气损伤，阳气虚 弱，加重水肿。且易苦寒败胃，致胃气虚弱，药物及饮食俱难受 纳，脓尿也难去除。前贤云：“留得一分胃气，则有一分生机”。 其次应选用有发越性能的药品，取其“火郁发之”之意，一则可 使火邪消散，自不腐肉，再则亦可使其在清热解毒的同时，不 致凝滞气机，酿成瘀血。因此，应在辨证的基础上，适当选用金 钱草、扁蓄、地丁草、半枝莲、连翘、鱼腥草、柴胡、公英等。
对于大苦大寒之品如黄柏、黄芩、黄连、栀子，一般情况下 不宜久用和多用，但在急性期，火邪转盛 ·且患者体质不衰者 可酌情投用，以顿挫病势，但不可过剂、一候火势收敛，及时改 用上述较平和的清热解毒药为妥。
53 . 一
高血压是各种肾脏病最常见的继发病，亦是导致疾病恶 化的主要因素之一。现代研究表明，肾脏疾患的高灌注、高血 压往往可以促使发生肾功衰竭。因此，能否有效的控制血压， 对肾脏疾患的转归是具有重要意义的。但肾性高血压又较单 纯性高血压难以治疗 ·往往十分顽固， 一般可酌情采用如下数 法：
各种肾病，由于肾阴不足，水不涵木，或水邪内阻，肝气郁 滞，气郁化火，复耗阴液，以致肝阳上亢，发为高血压。症见头 晕、颜面烘热、耳鸣如潮、两颧潮红等，治当平肝潜阳，可在辨 证的基础上，酌加钩藤、天麻、草决明、女贞子、菊花、粉丹皮、 白芍等。若伴见口苦，急躁易怒等肝火上炎之证者，加用黄芩、 夏枯草、龙胆草等。
肾阴不足，既是导致水肿之因，同时又因水不涵木，致肝 阳上亢，且阴亏血涩.形成瘀血 ·瘀血阻滞.气机不畅，可导致 血压升高，并可见舌质暗红或紫，唇暗、脉涩等瘀血征象。因 此，治宜滋肾活血，可选用桑寄生、杜仲、怀牛膝、川断、丹参、 丹皮、白芍、红花、桃仁等。经临床观察服药一段时间后，多可 收到较好的疗效。
水气内阻，泛溢肌肤，可以阻塞人体气机，致五脏六腑之 气机乖逆，清气不升，浊邪上逆，肝阳妄动，以致血压升高。症 见头晕、头疼、面目及全身水肿，腹胀纳呆，小便不利，大便不
畅，脉沉细弦。此时应选择行气利水之品，通达三焦，使清升而 浊降，可选用柴胡、白芍、桑白皮、大腹皮、沉香、毕澄茄等，往 往气利水消，血压复常。
尿毒症是各种肾脏疾病的后期，常常使患者丧失生活能 力，给社会及患者带来沉重的负担和痛苦。故尔，能否积极有效地控制尿毒症，缓解症状，延长生命，有着重要的意义。
此症属中医“关格病”的范畴，治疗较为棘手，倘能仔细辨 证，精心调治，少部分患者尚可由危转安，肾功能复常或接近 正常；大多数患者可以减轻症状，改善体力和精神，减少发展 加重的趋势，使生命得以延长。其治疗原则是把握病机，辨证 施治，扶正与祛邪并重，内服药与灌肠及外敷药齐施。病情过 于严重时亦可配合应用西医的腹膜透析及血液透析，待病情 缓和后再撤去透析，专事用中医药调治。具体方法下篇有专章 论 述 。
泌尿系结石是指肾脏、输尿管、膀胱及尿道结石，是临床 常见病之--。治疗应扶正与排石及溶消结石并重，可以按照辨 证与辨病相结合的方法来进行诊疗，不仅可以缩短病程，而且 有利于临床疗效的提高。
结石之成因，多为湿热蕴结，炼灼津液结为砂石而成，故 在辨证论治的基础上，应加人清利湿热之品，如金钱草、石苇、扁蓄、车前子、滑石等。现代药理研究证明，上述药物不仅有利
尿消炎之功，而且有消溶结石及促进输尿管蠕动，有利于结石 排出的作用。
结石口久 · 阻滞气机，必然形成瘀血。而湿热阻滞，壅遏气 机，阻塞血脉，气滞则血瘀，瘀血阻滞，更加重结石，故在辨证 论治的基础上，适当选加郁金、元胡、桃仁、川牛膝等活血化 瘀、通利下焦之品。药理研究证明，该类药物可消除尿道的炎 症、水肿及血瘀，使输尿管蠕动的频率和幅度增大，有利于结 石的顺利排出。
因该类疾病日久，湿热蕴蒸，必伤阴津，致阴伤火旺，且阴 亏则筋肉失濡而易于挛急，引起腰酸疼痛。此时 ·应用白芍、甘 草，以酸甘化阴，缓急止痛。药理研究证明，大剂量的芍药甘草 汤有利于输尿管的扩张，使结石易于排出体外。
对结石较大者若单纯用上法，实难奏效，必须使其消溶， 才有排出之可能。可以服杜雨茂教授所研制的中药复方“化石 丹”疗效较好。
在慢性肾炎及肾病综合征的过程中，常常出现低蛋白血 症，此时白蛋白显著降低，球蛋白轻度减少，白、球蛋白比值失 常甚至倒置。其治疗， 一般情况下有效控制蛋白尿，病情自可 缓解，若单纯降尿蛋白，效果不理想时，则应采用如下方法治 疗：
一般而言，血浆蛋白显著下降，患者临床表现为面色不
华，气短乏力，腹胀纳差等肺脾气虚之证，治宜补气健脾，固摄 精微，以四君子汤加黄芪、薏米仁、芡实。若兼有头晕耳鸣，五 心烦热，腰膝酸困等肝肾阴虚之证者，应酌情选加滋补肝肾的 女贞子、枸杞子、旱莲草、白芍等，效果更好，此时黄芪量宜大， 一 般每剂用30克至80克。
多见于乙肝相关性肾炎或肾病患者又感染乙肝病毒者， 其治疗较为棘手，但中医药对本病的治疗有确切疗效，贵在坚 持用药。乙肝毒邪的消退与否，取决于人体正气的强弱，而解 毒、祛瘀有利于扶助正气，加速机体对毒邪的排除，使脏腑气 机通畅，功能恢复。故尔，可在肾脏病辨证施治的基础上，适当 选加清肝解毒化瘀及益气养阴之品，常用自拟之乙肝解毒汤： 大青叶、连翘、生贯众、丹皮、柴胡、白花蛇舌草、丹参、三七、女 贞子等，长时间服用疗效较好，
多见于糖尿病性肾病，就其病机特征来说，仍不脱离六经 范围，有是证即用是药。但其发生机理却与下列因素有关。
多系胃阴不足，燥热炽盛所致，故在辨证的基础上酌加花 粉、知母、生石膏、粉葛根、玄参、乌梅以生津降火。
多系脾气不足，肾精不藏而致，治当脾肾双调，可在辨证 施治的基础上，酌加黄芪、山药、苍术、黄精、沙苑蒺藜等。
尚有因服用肾上腺皮质激素过久而致出现尿糖者，需减
各种肾脏疾患日久不愈，邪留正虚，致气血亏损较著、病 者可见面色萎黄无华甚至光白，唇甲色淡，气短乏力，实验室 检查：红血球及血色素明显降低。这不仅说明患肾病口久· 并 且预示病情有可能已到了肾功不全期。治疗应注意补气养血， 在辨证施治的基础上，适当加入西洋参，黄芪、当归、生地之 属。但这种病情是因病致虚，当主要治肾病，佐以扶正补虚。如 已发现肾功能不全，则当以治疗肾功能减退为主。
高脂血症多见于肾病综合征患者，血浆胆固醇、甘油三脂 和磷脂均明显增加，低密度及极低密度脂蛋白浓度增加，高密 度脂蛋白正常或下降，它是慢性肾炎、肾病综合征患者动脉硬 化性合并症的主要原因之一 ，因此，有效地控制高脂血症，对 肾病本身及其合并症的治疗均有重要意义。中医认为高脂血 症一般与瘀血、浊毒及阳气亏虚有关。因阳气不足，气化不行， 水湿内停，聚而化毒生瘀，而瘀血痰浊又可影响气机，消烁阴 津。故其治疗，应在辨证施治的基础上，随机加人丹参、泽泻、 草决明、山楂及巴戟天、淫羊藿等，取效更佳。
在肾脏疾病的发病过程中，往往出现一些异常情况，亦需 要单独处理，以加强疗效。
本病是一组由多种病因引起的综合征，在临床治疗急性 肾小球肾炎过程中，患者突然出现少尿性肾功能衰竭，主要表 现为水肿以颜面为甚，亦可呈现全身性水肿，少尿甚至尿闭、 血尿(尿常规化验：大量红细胞及红细胞管型，甚至肉眼血 尿)、尿蛋白，舒张压多在13Kpa 以上，以常规处理方法未见 好转，而呈进行性加重者。此多为邪毒内盛，浊邪蕴阻而致。故 应在辨证施治给予内服药的基础上，应用温阳活血、解毒泄浊 的灌肠剂，以顿挫病势，使浊毒得以外泄，常用方：大黄15g
附 片 9g 煅牡蛎30g 蒲公英18g 赤芍12g 泽兰24g
泽泻15g 生益母草30g 水煎二次，滤汁灌肠+视其病情轻 重，或每日一次，或间日一次，有一定的效果。病情缓解后，随 证调治。
肾脏病患者，若日久不愈，肾、脾、肺三脏多虚，卫气必弱， 外邪易于侵犯，故常反复罹患感冒，从而加重肾脏病的病情， 临床上可针对不同情况予以辨证施治。对于重症感冒，宜急则 治标，先治感冒，待外邪得解后，再转治肾病。感冒较轻者，可 以在辨治肾病的基础上，随证加几味药以治之，具体诊治感冒
的原则和治法如下：
恶寒、无汗、鼻塞、头痛，脉浮紧，可选用荆防败毒散(荆 芥、防风、炙甘草、茯苓、川芎、柴胡、前胡、羌活、独活；炒枳壳、 桔梗);轻证仅加用苏叶、荆芥、防风即可。
发热、恶风或微恶寒、汗出，或兼咽痛，扁桃体肿痛，舌红 苔白，脉浮数等可用银翘散(银花，连翘、淡豆豉、桔梗、荆芥、 甘草);轻证仅加用银花、连翘、葛根、薄荷即可。
气短、乏力、自汗、恶寒、发热、头昏头痛、脉浮虚，可合玉 屏风散(防风、黄芪、白术)而用之。
通体恶寒，手足不温，发热，身痛，脉沉无力，可酌用麻黄 附子细辛汤(麻黄、附片、细辛)。
口干不欲饮，手足心热，恶寒，发热，脉细，舌红苔薄白，可 用归葛饮(当归、葛根)酌加玉竹、白薇、荆芥等。
其次，若外感邪犯肺经气分，症见咳嗽，咯氮白粘、微喘 、者，可酌加清宣肺家风热，化痰宁嗽之品，如杏仁、浙贝母、荆 芥、鱼腥草、桔梗等。
三、水肿不退，小便不利
一般而言，各种肾脏病患者多有水肿及小便不利之见证， 若临床对其病机证候进行辨证施治，多能获效。但顽固性水 肿；如伴见胸水、腹水，以及应用常规治法而小便仍不利者，需
随证予以特殊处治。
若在患肾病的过程中，患者突然出现小便不利甚至癃闭， 迅速全身肿胀，兼有腹水、胸水，或原有面肢水肿迅速加剧，呈 全身高度水肿者，则应急开支河，在五苓散、五皮饮等方疗效 不显著时，可适当依据病情及患者体质，选加逐水之品，如二. 丑、葶苈子等，若仍不效者，可加用商陆、大戟、芫花等攻逐水 饮之剂，但剂量要适当，宜中病即止，勿使过之，水消之后，仍 以调治肾病为主。
凡高度水肿经久不消， 一味渗利逐水效不佳者，应重视调 畅气机，适当加人行气宣化之品，促使肺气宣肃及肾与膀胱的 气化功能改善， 小便通利，水湿自然外排。经临床实践证明， 该法确有事半功倍之效。在辨证施治的基础上，适当加入苏 叶、毕澄茄、沉香、花槟榔、桂枝、大腹皮、陈皮之类药物，往往 气机通调，小便随之而畅利。
现代医学对多种肾脏疾患，采用肾上腺皮质激素治疗，对 激素敏感者有较好的近期疗效(远期疗效多不佳),但因激素 的副作用及撤减时的反跳现象，在临床上形成了一大难题。据 笔者经验，在应用肾上腺皮质激素的过程中，应同时服用中 药，以减轻其毒副作用，并促使肾病的康复，应分别情况依法 施治。
长期或大量应用肾上腺皮质激素对人体引起的副作用
约相当于肾阴不足，相火妄动的表现，如五心烦热，失眠多梦， 颜面潮热，面部及胸背部起痤疮，或口千舌燥.腰膝酸软等 ·应 在辨证施治的基础上加人二至丸及生地、知母、丹皮、麦冬等； 若皮肤痤疮及疖肿者，酌加银花、连翘、公英、地丁草等。
对于服维持量激素或减量激素，从而出现面颧发红，心烦 躁扰，腰痛或腰膝酸困等证，此多为肾气不足而致。治宜阴阳 双顾，本“从阴引阳，从阳引阴”,酌用桑寄生、菟丝子、淫羊藿、 巴戟天等。从临床看，很少因服激素而致肾阳虚者，若久服之 后，亦多致阴虚为主，而后因阴损及阳才形成阴阳两虚。故在 治疗上，仍应以滋肾阴为主，少佐温阳平和之品，以防减停激 素后出现肾上腺皮质激素分泌不足而产生的肾上腺皮质功能 低下(类似于肾气虚证)。
各种肾脏病，小儿并不少见，因儿童期间年龄区段较大， 不同年龄对药物的耐受量不同，故应区别对待，其用药情况应 遵不同年龄和不同体质而异，常分以下两种情况对待：
发育正常，身体素质较好者，8～14岁可用成人2/3量；6 ~8岁用成人1/2量，6岁以下，用成人1/3量。
①体质较弱，发育不良，后天失养，易罹患疾病者 ·用药应 慎重；8～14岁用成人1/2 量；6～8岁用成人1/3量；6岁以 下，用成人1/4量。
② 发育一般，病情顽固， 一般经辨证治疗一段时间病情稳
定，但疗效进展迟缓者，8～12岁即可用成人量.6～8岁用成 人2/3量，6岁以下用成人1/2量。
因妇人生理特点不同于男子，在用中药治疗肾脏病方面， 应有如下区别：
罹患肾脏病，若尿中红细胞(H) 或/和红细胞管型，或兼 有瘀血征象者，方中用有过于寒凉之品，如凉血止血药生地、 大小蓟、栀子、黄柏等，或用有活血化瘀药如丹参、赤药、桃仁、 红花等，均应在经期停用或减量，以免致经血骤停或月经过 多。
肾脏病在妇女妊娠期，应掌握治病与安胎并用的原则，如 适当加用白术、黄芩、续断 、菟丝子、砂仁等安胎药。对于碍胎 及堕胎药则宜禁用，如红花、丹参、附子、川牛膝、益母草、桃 仁、大黄、水蛭、枳实等即是。
上篇仅就肾脏疾病防治的一般规律进行了探讨，但因各 病之发生，均有其各自的特殊性，其表现各异，治疗亦就不尽 相同，清代医学家徐灵胎云：“七情六淫之感不殊，而受感之人 各殊，或身体有强弱，体质有阴阳，生长有南北，性情有刚柔， 筋骨有坚脆，肢体有劳逸，年龄有老少，奉养有膏粱藜藿之殊， 心境有忧劳和乐之别，更加天时有寒暖之不同，受病有深浅之 各异，岂可一概施治?”一病如是，何况各病皆独自而立，定有 其独特之规律，若仅从大处着眼，了解各病之共性，尚不够全 面因此，本篇将常见病一一详列，阐释其病因病机，论述其辨 证治法，揩明其用药剂量及使用方法，辅以我们多年来的实验 研究结果及临床案例，以利读后，既可应用于临床实践又可启 迪后学深入钻研。
急性肾小球肾炎简称“急性肾炎”,是以急性起病，血尿、 蛋白尿、少尿、血压升高、水肿，甚至氮质血症为临床特征的一 种疾病。大多见于β溶血性链球菌感染二周之后，如猩红热、 上呼吸道感染、皮肤感染等。致病链球菌的某些成分作为抗 原，诱导免疫复合物介导的肾小球炎症。其病理改变为肾小球 弥漫性增生性炎症，除肾小球固有细胞成份、系膜及内皮细胞 轻、中度增生外，尚有中性粒细胞、单核细胞浸润，严重者可有 肾小球毛细血管袢坏死、断裂，小血栓形成，红细胞 · 自管腔逸 出，增生及漫润的细胞压迫毛细血管袢及囊腔形成狭窄。电镜 检查可见典型的肾小球上皮下驼峰状电子高密度沉积物等。 由于肾小球的改变，常引起血尿、蛋白尿。肾小球毛细血管的 狭窄，引起滤过率下降，而肾小管功能基本正常，其吸水保钠 之功能正常，球管比例失调，引起水、钠潴留，从而表现为水 肿、高血压，严重者可导致左心衰竭及高血压脑病，故应及时 预防和治疗，
该病可发生于任何年龄，但多见于学龄儿童和青年，两岁 以下儿童很少见，3～7岁较多见，以后随年龄增长，发病率逐 渐减少。据资料统计男性多于女性，其比例大约为2:1。本病 依据病史和症状，不难作出诊断。一般预后较好，绝大部分患 者经过恰当治疗，可以向愈，只有少部分患者治疗不当而转为 慢性。值得注意的是，少部分患者转人隐匿性，其临床症状不
明显，尿常规或沉渣检验有少量蛋白或红血球，日久转为慢性 肾炎，应引起足够的重视。
祖国医学对该病的认识，具有悠久的历史，我国两千年前 成书的医学专著《黄帝内经》就有较为详细的论述，如《素问 · 水热穴论篇》指出：“肾者牝脏也地气上者属于肾，而生水液 也，故日至阴。勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于 脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为浮肿，本之 于肾，名日风水”。明确指出了“风水”系“本之于肾”,其因乃汗 出逢风，即外感引起。《灵枢 ·水胀》论回：“水始起也 · 目窠上 微肿，如新卧起状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃 大，其水已成矣”。阐述了急性肾炎初起浮肿的临床特征，与现 代医学所载，十分相似。《素问 ·风论》又日：“胃风之状，多汗 恶风，面庞然肿”以及《素问 ·评热论》亦曰：“肾风者，面浮庞 然肿……汗出手热，口于若渴，小便黄，目下肿，腹中鸣，身重 难以行……病曰风水”等等。所述之“风水”“肾风”皆与急性肾 炎相似，并对其病因、病机以及治疗原则进行了描述。此后至 汉代张仲景，不但在《伤寒论》中对水肿进行了较为详细的论 述，且于《金匮要略》中专列《水气病篇》以讨论之，其所述之 “风水”“皮水”均与本病相似，其曰：“脉浮而洪，浮则为风，洪 则为气，风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，痒则泄风，久为 痂癞，气强则为水，难以俯仰，风气相击，身体洪肿，汗出乃愈， 恶风则虚，此为风水”。可以认为，此条原文是对急性肾炎发病 过程及其机理的最早最详细的论述。该条记载了由皮肤荨麻 疹及疮疡发展为水肿的整个过程。病变的早期，患者因外感风 邪，使皮肤出现隐疹(荨麻疹),身体为痒，继之因搔抓目久成 为“痂癞”(即疮疡)之疾，同时，病情的深人发展，致正气郁而
不行，不能化水，故聚水而成本病，出现身体浮肿，难以俯仰等 症状，至此，急性肾炎从潜伏期转为发作期。紧接着，仲景又进 一步论述了该病的发展趋势，其曰："寸口脉沉滑者，中有水 气，面目肿大，有热，名风水，视人之目窠上微拥，如新卧起状， 其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水”该条所述 乃相当于急性肾炎发作之时所引起的右心衰竭，其表现有颈 动脉搏动明显，时时咳等心衰的表现，均与现代医学认识相 似。同时，医圣张仲景最早提出了“尿血”的概念.其在《金匮 · 五脏风寒积聚病》中指出：“热在下焦则尿血”,是急性肾炎血 尿的最早记载，且阐发了导致血尿的原因为“热在下焦”,对后 世影响极为深远。
至《诸病源候论》,上承经旨，多有阐发，其曰：“风水病者， 为脾肾气虚弱所致也，肾劳则虚，虚则汗出，汗出逢风，风气相 人，还客于肾，脾虚又不能制水，故水散溢皮肤，又与风湿相 搏，故云风水”。对于尿血，其白；“心主于血，与小肠合，若心象 有热，结于小肠，故小便血也”。指出该病发生与内因的关系； 唐代的孙思邈，不仅对水肿的病因病机有所发挥，并补充了大 量的治疗方剂，且对尿血首先收集了一批有效方剂，至此，对 于急性肾炎的防治已臻完善。
自宋至明清，各家对该病皆有大量的论述，但总不越以上 宗旨，创见无多。
在治疗方法上，《内经》提出：“平治于权衡，去宛陈蒸…… 开鬼门，洁净腑”之原则，张仲景不仅创立了诸多治法及有效 方剂，而且提出“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当 发汗乃愈。”的治疗大法，千百年来， 一直有效地指导着临床， 后世医家于此代有补充和发展，近代在中西医双轨诊断，中医
辨证治疗及研究方面卓有成效，颇有借鉴和推广意义。
急性肾炎多相当于中医之“风水”“皮水”证，究其病因病 机，亦不越内、外二端。就内因来看，主要因先天禀赋不足，或 后天饮食不节，水中劳作及房劳过度等，致正气亏虚，体内阴 阳失调。外因方面，则多因风、寒、湿热的侵袭。体内阴阳失调 为发病的前提，由于体内阴阳失调，内不能平息固邪(深藏于 体内的病邪),外不能抵御外邪，以致固邪蒙动，外邪人侵，内 外相合，风水相搏，发而为病，形成水肿。但同是…种疾病，因 外邪与固邪的性质及留着部位的不同，发病后可以表现为不 同的证候，如属于太阳、少阳、阳明或太阴、少阴等，此皆说明， 上述证候之内在因素及病变机理。
就整个急性肾炎的病情演变来看，其传变仍不越六经范 畴，亦同样遵循着病邪由表入里，病情由轻到重，正气由强到 弱的规律。但急性肾炎毕竟不同于其它疾病，它在传变上具有 其独特之处，归纳起来有如下特征：
1. 病变部位以三阳为主，实证多见。 一般情况下，急性肾 炎发病之初，多以外感为主，从而在表现上，多有典型的太阳病期，且此期为时较长。初始则反映出发热、恶风寒等太阳表 证，经过一段时间，表邪随经入里，传入太阳之府，形成太阳蓄 水证。此时，若恰当治疗，一般皆可获愈。值得注意的是，急性 肾炎的太阳腑证，不仅仅涉及气分，而且可以波及到血分，从 而出现尿血证，对此应当引起高度的重视。同时，在少阳与阳明的传变上，每每出现阳明少阳俱病，其表现既非单纯的阳明病，又非典型的少阳病，而是以少阳阳明并病的形式发生，且
极少涉及于阳明之腑，从而表现出少阳三焦水道不通，枢机不 利及阳明经热过甚，毒邪内壅的证候，只有经过一段时间，才 可传人三阴。故尔，急性肾炎以实证多见，病多在三阳。
2. 后期病传于阴经，以太阴、少阴多见，很少由少阴传入 厥阴者。一般情况下，急性肾炎病在三阳，经过恰当治疗，绝大 多数可以痊愈，只有少数患者，或过用攻伐损伤正气，或素体 正虚较甚，以致病情迁延，传人阴经。就临床来看，病人阴经，首先多累及太阴及转为少阴热化证，很少转属少阴寒化证者， 此时之虚，仅仅是气虚及阴虚，阳虚者并不多见，只有阴损及 阳，才可形成少阴的阴阳两虚。更少有传人厥阴者，概因急性 肾炎病程较短，正气耗伤不重，且病机较为单纯之故而决 定的 。
综上所述，急性肾炎的发病机制及病情演变为：患者素体阴阳失调，内有固邪，为外邪入侵打下了基础，外邪得此条件， 乘虚而入，与体内固邪相合，初起郁于太阳之表，阻遏营卫，闭 塞毛窍，使肺失宣肃，水道不畅。继之表邪随经人府，致膀胱气 化不行，水湿进一步泛滥，充斥表里。若病在太阳不解，外邪深 人，留滞于三焦，则可使病入少阳，致枢机不利，三焦气化失 司，形成少阳经病。同时，所感邪热或其他病邪郁而化热，自肌 肉循经传入阳明，使阳明毒热交炽，导致少阳阳明俱病，总之， 病在三阳以邪实为主，正虚不甚。若失治误治，或素体正气不 足，则疾病发生本质的变化，由实转虚，由阳转阴，首先可形成 太阴病。由于脾肺之气受损，肺虚则不能通调水道，脾虚则无 力运化，以致形成典型的太阴里虚寒湿内盛证。若素体肾阴不 足，或病在三阳过用渗利温燥，损伤真阴，则病传少阴，形成少 阴热化证。久病不复，治疗失当，则阴损及阳，又可形成少阴阴
阳两虚证。
中医治疗急性肾炎，当依据其病理变化及临床表现，按其 发展的阶段性论治，即急性发作期，病多在太阳之表及少阳阳 明，恢复期，多以太阴、少阴为主。故在治疗上常用解表、宣通、清解及益气、滋阴等法。
(一)发作期
1. 太阳表证
此多见于急性肾炎初起，外邪侵袭，太阳受邪，卫气与外 邪交争于表，从而出现发热、恶寒、头痛等证，但因感邪性质， 体质的倾向性不同，其表现亦异：常有如下几个亚型：
(1)风热证：
〔主证〕发热、恶风、头痛、咽干、咽痛、面目浮肿，甚则全身 浮肿，按之如泥，咳嗽气喘，小便不利色黄，或咽喉肿痛，痰黄 稠不爽，口干而渴，甚则皮肤疮疡等，舌红苔薄白或薄黄，脉 浮数。
〔证候分析〕)本证为素体火旺，感受风热之邪，病邪束表， 卫阳被遏，故见恶风。正邪相争，故见发热。邪热郁于体表，肺 合皮毛，肺气不畅，则咳嗽、痰黄；邪热循经上扰，则头痛、咽 干，甚或咽喉肿痛。表邪不解，壅塞脉络，太阳经气不利，加之 毛窍郁闭，肺气失宣，不能通调水道，下输膀胱，则水液输布和 排泄障碍，导致水湿潴留，则见小便不利，发为水肿。窍闭络 塞，肺气不降，初起水郁于土 ·仅见头面微肿。舌红苔薄黄，脉 浮数等，均为风热袭表之征。若肿势较重者，其脉不浮而沉，说 明水气内盛，应当注意。
〔治法〕清热解表，利水消肿
〔方药〕清解散水汤
麻黄 6g 杏仁10g 连 翘 15 g 猪苓15g 茯苓12g
泽泻12g 赤小豆30g 生益母草30g 白茅根30g 石 苇 12g 炙甘草3g 清水煎服。
〔方义分析及加减〕方中以麻黄辛散开通，宣表气，散外 邪，配以杏仁，一升一降，升则使肺气宣发，降则使肺气通降， 宜散启闭，使水从玄府而出，通降下达，使水邪下输膀胱。连翘 一味，辛而微寒，一则轻清上扬，助麻黄宣肺解表，凉可清热， 以散邪热，三药相合，宣发肃降，正合“火郁发之”之旨.再则交 通十二经脉，散邪气，助正气，剔除内郁之邪。赤小豆性凉味 甘，功专除湿气，益脾土，合于茯苓，则渗利之中有健脾之功。 猪苓、泽泻，淡渗利湿，与茯苓、赤小豆相合，可启下焦气化，通 太阳膀胱之经，使水自小便而排。白茅根、石苇、益母草三味， 一则可利水湿，通小便，助茯苓、猪苓、泽泻等利通膀胱，除下 焦之热。再则性寒以清热，可解除邪热内结，防其与湿相合之 机，正是“热者寒之”之意。且益母草有活血之能，又合湿热胶 结，气滞血瘀之机，有则治之，无则防之。同时全方麻黄与连 翘、益母草、白茅根、石苇等相配，互相制约，使凉丽不寒，清热 无伤阳之弊，升而不亢，降而不陷，诸药辛散流通，得甘草、赤 小豆、茯苓之助，利湿而无损正之忧。各药协同，升降有序，气 机恢复，玄府启，膀胱通，则水邪自消，表邪可解。
若肺热较著者，酌加鱼腥草30g 二花18g 以助轻清宜 解之力。大便不畅者，系邪热有内逼阳明之机，故去茯苓之渗 利，以防伤阴助火，加公英清解阳明之毒，防患于未然。
(2)风寒证
〔主证〕发热恶寒，或仅有恶寒，无汗，头痛，身困，咳嗽，气 喘，咯痰稀白，面目浮肿，甚至全身肿胀，按之如泥，小便不利， 色白，或淡黄，脉浮紧或弦，舌淡红，苔白滑。若兼有里热者，可 有咽干，口渴，尿黄少，舌质红等。
〔证候分析〕本证乃外感风寒之邪，郁丁太阳之表，太阳之 营卫被遏，故无汗，太阳经气不舒，卫阳不达，则恶寒、头痛。肺 合皮毛，外邪犯表，肺气不利，则咳嗽气喘咯痰稀白等。外邪 袭表，与固邪相合，阻滞气机，太阳经气受阻，膀胱气化难行， 加之肺气不利，不能通调水道，下达膀胱，故水邪留滞，初则郁 于上焦，而见面目浮肿。继则阻塞通道，影响脾运，外溢肌肤， 故内见小便不利，外则全身水肿。至于舌淡红苔白滑，脉浮紧 等，均为风寒与水湿相结于表之征。
治法〕散寒解表，除湿通经
方药〕透表启化饮
桂 枝 8g 麻 黄 8g 杏仁10g 苡仁30g 炙 甘 草 3g
大腹皮10g 猪苓15g 茯苓15g 泽泻12g 生益母草30g 白术12g
〔方药分析及加减〕方以桂枝、麻黄发汗解表，散邪于外， 既可祛风寒之邪，又可通过汗液的蒸发，而宣散水湿，毛窍一 开，肺气自利。配以杏仁，通降肺气，使郁于体内之水，顺达于 下。白术、苡仁、茯苓、炙甘草健脾土，促运化，配以猪苓、腹皮、 泽泻，通利膀胱之经，使水邪直人膀胱。桂枝-味 · 既能宣肺解 表，又能通利经脉，更善启动下焦气化，配以猪苓、茯苓、泽泻 等，畅达膀胱经脉，促进下焦气化，使水邪自膀胱外排。麻黄合 杏仁等，一升一降，宜利相合，全方既能宣散表邪，又可促进机 体气机，使水湿风寒之邪，或自表而解，或自下而排。若挟有里
热者，酌加生石膏24g 连翘15g 白茅根30g,以清解里热。
(3)表虚证
主证〕自汗出，恶风、甚至恶寒，面目浮肿、甚则全身浮 肿、按之凹陷，口不渴，小便不利，脉浮弦无力，舌淡红 · 苔 薄白。
〔证候分析〕本证实由患者肺脾气虚，复感外邪袭表。因正虚卫外不固，故见自汗出，恶风寒。外不疏利，内不畅遂，脾失 健运，水湿内停外溢，故外见浮肿，内有小便不利。因水湿为阴 邪，尚未化热，故口不渴。风寒在表，水湿亦盛，故见脉浮弦。肺 脾气虚，故脉弱及舌淡红苔薄白等。
〔治法〕益气固表，利水消肿
〔方药〕固表消水汤
防己12g 黄芪30g 白术12g 炙甘草3g 茯苓15g 猪苓15g 泽泻12g 生益母草30g 桑寄生15g 生姜3片
大枣4枚 防风9g
〔方药分析〕方以白术、黄芪，补气健脾，一则可促脾运化， 再则黄芪功养走表，益气固卫，消肿利水，配合防风为风中圣 药，祛风散寒除湿而不伤阴。脾健则水津四布，卫强则外邪不 留。茯苓、猪苓、泽泻，淡渗利湿，引水邪下行，达于膀胱而排出 体外，生益母草配合桑寄生，则除湿利水，通关强肾，且二药均 有活血化瘀之功，对因水湿内郁而导致气滞血瘀之证疗效独 好，更能扩张血管，增加肾血流量，对急性肾炎所引起的高血 压疗效更佳；因桑寄生具有祛风除湿，利腰膝，补肾气之功，故 在各种肾病之兼血压高者，多选用之。生姜、大枣，功善调和营 卫，一辛一甘，辛甘化阳，辛以散之，驱表邪而发越水气，甘以 缓之，健中州而充营血，一走于表，一行于里，扶正之中自可达
邪。诸药相合，既能固护卫表，又能消散水气，故名固表消水 汤。
2. 太阳腑证
(1)蓄水证
主 证〕全身浮肿较甚，按之如泥，胸闷脘痞，不思饮食，口 不渴或渴不多饮，小便不利，色白或淡黄，脉多沉弦，舌淡红苔 白厚腻，或舌体胖大有齿痕。
〔证候分析〕太阳表证不解，外邪随经人于太阳之腑，障碍 气机，以致膀胱气化不行，水气不布，内停外溢，发为水肿。水 气侵犯上中焦，痞阻气机，故见胸闷脘痞，不思饮食。水为阴 津，停滞于内，尚未化热，故口不渴或渴不多饮。至于脉沉弦 苔厚腻，舌体胖大等，均为水湿内停之象，
〔治法〕化湿通阳，利水消肿
〔方药〕州都通利汤
茯苓25g 猪苓15g 白 术 1 5g 泽泻10g 桂 枝 9g
陈 皮 9g 大腹皮12g 生姜皮12g 桑白皮12g 生益母草 30g 怀牛膝9g 桑寄生15g
〔方义分析及加减〕本证主要在于膀胱气化不行所致，《内 经》日：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。本方功 专畅利膀胱，促进气化，故名州都通利汤。方中茯苓、白术，健 脾利湿，使水邪顺利下达膀胱。桂枝、生姜皮相合，外而畅通营 卫，解肌散邪，内能温经通阳，化气行水，促进膀胱气化。大腹 皮、桑白皮，肃降肺气，引上源之积水达于膀胱，陈皮力专于中 焦，桂枝、生姜皮与大腹皮、桑白皮相合，一宣一降，畅达气机， 外可通达皮肤腠理，内可通利膀胱，使体内阴霾一扫而光。肾 与膀胱，经络相互络属，构成表里关系，膀胱之气，尚需肾气之
助，故以桑寄生，怀牛膝平补肾气，助膀胱气化，同时还有两层 含义，其一，因太阳之病最易传人少阴，尤其外邪入膀胱化热 之后，阴津损伤，易转为少阴热化证，故以桑寄生、怀牛膝，防 其化火，或渗利太过损伤阴津，先补肾之气阴，即先安末受邪 之地，防其传变。其二，此二味能引药下行，合于益母草活血化 瘀，消除下焦瘀滞，畅利血脉，以防治血压升高。诸药合用，着 重于膀胱余邪水湿的清除，促进气化，同时以宜肺、健脾、益肾 为辅，畅达三焦通路，使膀胱气化复常，从而达到消除水邪，通 阳化气之境。
(2)膀胱气血俱病证
〔主证面目浮肿，甚则全身浮肿，按之如泥，下肢或全身 皮肤出现小红斑，小便不利，色黄赤或肉眼血尿，脉细数，舌红 或尖边红绛苔白或黄，唇红。
〔证候分析〕本证多因素体阳旺，血分热毒内盛，复感外邪之后，入里化热，随经侵人太阳之腑，由气分而波及血分，以致 形成太阳膀胱气血俱病，表里俱热之证。膀胱为州都之府，汇 集水液，通过气化作用而排出体外，今邪热内蕴，湿邪阻滞，以 致膀胱之脉闭阻，气化失常，故小便不利，诚如《素问 ·宜明五 气篇》所说：“膀胱不利为癃”。唯因小便不利，水湿无外排之 道，则潴留于内，外溢肌肤而为水肿，故可见面目浮肿，或全身 水肿，按之陷而不起之象。邪热结于膀胱，由气及血，损及阴 络，则尿血，《灵枢 ·热病篇》日：“热病七日八日，脉微小，病者 溲血……”《血证论》亦云：“热结膀胱，则尿血”。因邪热由气及 血，致血分邪热内盛，血热妄行，则可见全身皮肤出现小红斑等。由于湿热蕴结膀胱，阻碍气机，闭塞血脉，以致形成气滞血 瘀，瘀血一旦形成，又反过来阻滞脉道，致血不归经，溢于脉
外，更加重出血。同时，由于血瘀阻滞，以致水液难以正常排 出，更加重水留 ·此亦即《金匮要略》所谓：“血不利则为水”。总 之，水湿相结与瘀血内阻，相互为用，互为因果。再则，因邪热 炽盛，损伤阴津，以及出血目久，更伤阴血，故每又出现血虚之 机。脉细数，舌尖边红绛等俱为血分热盛之征。
〔治法〕清热利水，凉血散瘀
〔方药〕膀胱气血双调汤
生地15g 当归12g 白 芍 1 2g 粉丹皮10g 槐花12g 银花20g 连翘15g 白茅根30g 猪苓15g 泽泻12g 滑 石15g 紫 草 8g
(方义分析及加减)该证之起，实由膀胱气血俱病-阴血不 足，毒邪内炽而为，本方具有双调膀胱气血，清解毒邪之功，是 以名曰膀胱气血双调汤。方中生地、当归、白芍相合，颇有四物 汤之意，以养血补血。生地、紫草、丹皮，凉血止血，化瘀活血 · 止血而不留瘀，活血而不动血，尤其适应用于本证邪毒蕴结， 内有瘀阻之出血。猪苓、泽泻，善开膀胱气道，利水湿于小便之 中，合以滑石，白茅根，于清利之中消水热互结于无形，集清 热、利水于一体，使下焦郁滞之邪热水气通过小便而排出。银 花、连翘，功善解毒，对邪热郁久所生毒邪，尤为适宜，合于生 地、当归、丹皮、紫草、槐花等，可清血分毒邪，使血中清润，自 无妄行之弊，配猪苓、泽泻、滑石、茅根，又可消气分之热，使蕴 结于气分之水热毒邪排之于外。同时，连翘质轻性扬，又能走 上走外，宜达气机，开玄府，调肺气之畅达，使郁于皮肤之水 气，自外而散。全方合用，既能消血分邪热，又能除气分毒邪，同时开通膀胱水路，使郁结于太阳膀胱之邪尽皆消散。若服上 方数剂后，红斑不减退者，可酌加水牛角30g 丹参15g, 以加
(3)少阳三焦壅带证
〔主 证〕全身高度浮肿。按之陷而不起，口粘腻，头昏，目 眩，倦怠，心中烦热，肢体沉重，难以转侧，腹胀，小便黄赤、短 涩、混浊或血尿。湿偏重者，可见身热不扬，甚则寒热往来，口 干咽燥。
〔证候分析〕少阳主枢，内连胆与三焦。若内有伏邪，外感 六淫、内外相结，侵入少阳，影响胆及三焦，皆可出现水肿。《中 藏经》日：“玄水者，其根于胆，其状先从头面起，肿而至足者是 也”。三焦受阻，水路不通，泛溢于外，则是水肿，合于少阳之 火，则湿热俱盛，循经上扰，可出现头昏、目眩、口苦、咽喉干 燥。正邪分争，则见身热不扬，甚则寒热往来。少阳枢机不利， 则身重难以转侧。少阳属木，最易克犯脾土，致脾不健运，出现 腹胀，脘闷，不思饮食等。胃气上逆，则见恶心、呕吐。湿热结 聚，波及下焦，则见小便黄赤短涩，或混浊等。
〔治法〕清化湿热，疏达少阳
〔方药〕少阳疏达饮
柴 胡 9g 黄芩12g 猪 苓 1 5g 茯 苓 1 5g 泽泻12g
滑石15g 葶苈子10g 幕蓄20g 瞿麦15g 厚朴12g 连 翘 1 8g 生益母草30g 白 茅 根 3 0g
〔方义分析及加减变化〕本证之机，实在少阳枢机不利，胆 火同郁，三焦不畅 ·本方具有疏利少阳枢机，清泄胆火，通达三 焦之功能，故名少阳疏达饮。方中柴胡、黄芩，功善清利少阳郁 热，畅利少阳气机，是为主药。猪苓、茯苓、泽泻，淡渗利湿，直 达下焦，与益母草、白茅根、篇蓄、瞿麦、滑石，清利下焦湿热， 开通膀胱水道，使水邪自小便外排。葶苈子，辛苦大寒：主入肺
与膀胱二经，功善泻肺行水，其泻肺气之闭，行膀胱之水，《本 草求真》曰：“葶苈子辛、苦、大寒，性急不减硝黄，大泻肺中水 气腈急，下行膀胱”,以之开通上焦郁闭，导肺郁之水下行膀 胱。厚朴辛温，走而不守、主入中焦脾胃，功善化湿导滞，推动 脾机，对脾为湿邪所阻之气机停滞，最为适宜，再借葶苈子之 功，输达下焦膀胱，藉猪苓、茯苓、泽泻、滑石等，开膀胱之道， 使水邪得以外排。全方合用，少阳枢机得转，三焦水道通畅 ·诸 病自除。若湿重于热者，酌加白叩8g 苡仁30g 以芳香化湿， 醒脾散结。热重于湿者，加焦栀10g 连 翘 1 5g, 以消无形邪 热。若服上方尿仍不利者，酌加澄茄9g 沉 香 3g 行气开雍， 复下焦气化，以行散水邪。
(4)少阳阳明并病证
(主证)发热，头胀痛，咽喉肿痛，皮肤疮疡，甚或扁桃体化 脓，口干而渴，全身浮肿，按之如泥，小便不利，色黄赤或血尿， 大便秘结，舌红苔黄，脉数。
〔证候分析〕病初为咽喉肿痛或皮肤疮布，乃因阳明热毒 炽盛之故。或既病之后，过服肾上腺皮质激素等，致燥热内生 · 加之邪热蕴结少阳，三焦水道失畅，则小便不利，水肿内生。三 焦火热炽盛，上则见咽喉疼痛，中则口干而渴，下则小便黄赤。 热郁阳明，毒热炽盛，熏灼肌肤，则见皮肤疮疡。热邪充斥阳明 表里，则外见身热、头痛，内则烦渴多饮，甚则大便干结，苔黄 舌红，脉数。
治法〕清热解毒，利水消肿
〔方药〕两解煎
紫花地丁30g 公英18g 银花30g 连翘20g 赤芍
15g 黄连5g 桔梗10g 猪苓15g 泽泻12g 茯苓15g
滑石15g 生益母草30g 白茅根30g 生甘草3g
〔方义分析〕该方主治，乃是阳明少阳合病。水邪与热毒互 结，本方既能清解阳明，又可疏利少阳，既能消除水邪，又能清 解毒热，故名两解煎。方中紫花地丁、公英、银花、黄连、连翘等 主入阳明胃经，善清阳明毒邪，阳明毒邪得解，则发热，皮肤疮 疡自消。公英一味，既能清热解毒，又可通利大便，不仅可治阳 明经热，又可泻腑实。赤芍凉血解毒，化瘀止血， 一则可助公 英、地丁等消散疮疖，再则可人血分，引诸药清解血分之毒邪 以防治肾炎血尿。茯苓、猪苓、泽泻，健脾利湿，以除下焦水湿， 合于益母草、白茅根、滑石等，通关开窍，急开支河，使湿热之 邪从下焦而排。桔梗载药上行，以清上焦邪热，利咽消肿。黄 连、连翘，通达上下，主清中焦毒热。生甘草一则可调和诸药，再则解毒扶正，以防诸药攻伐太过，全方合用，共奏清热解毒，利水消肿，两解阳明少阳之功。
(5)急性发作期各证型方剂加减总法
①蛋白尿：在水肿减退，病情好转时，尿蛋白仍持续为 (+4)者，乃为下焦关门失约所致，酌加芡实25g 金樱子15g 玉米须30g 山萸肉10g, 以固涩精微。
②血尿：在水肿减退，病情好转时，尿中红细胞仍持续在 (+)以上者，或仍有肉眼血尿者，则应酌情给予养血滋阴，化 瘀止血，可加旱莲草10g 大小蓟各10g 焦蒲黄10g(包煎)
三 七 3g(冲服) 阿胶10g(烊化)。
③脓尿：尿中脓细胞持续在(十-)以上者，可加强清热解毒 之力，酌加鱼腥草30g 黄连4g 银花24g。
④血压偏高：在病情好转，水肿减退时，血压仍偏高(舒张 压95mmHg 以上)者，可加强平肝潜阳之力，酌加钩藤12g
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草决明15g 桑寄生24g。
⑤急进性肾炎(见前总论部分第六节异常情况处理)
急性肾炎发作期，如能恰当进行辨证治疗 · 般可以获得 全愈。但有部分患者，水肿基本减退，精神好转尿常规化验： 蛋白已降至(+)以下，或垦阴性，管型消失，标志着已进人恢 复期阶段，可根据患者具体脉证表现进行辨治：促其迅速 全愈。
1. 太阴脾肺气虚，余邪未尽证
〔主证〕面色萎黄或光白，眼睑浮肿，下肢微肿，食欲不 振，倦怠乏力，稍劳则气短，自汗.小便不利，唇甲色淡，脉缓 弱，舌淡苔薄白，
〔 证候分析〕前已述及急性肾炎之发病，亦存在着内外二 因，初起以邪实为主，经过一段治疗后，实邪已衰大半，其本虚 之象毕呈，况发病过程中，水湿之邪内阻，多易伤脾肺之气，以 致脾肺俱虚，从而病传太阴，在虚实证候的对比上，此时已以 正虚为主。脾虚则运化不力，皇现食欲不振，倦怠乏力。肺气 虚治节无权，则稍劳气短，面色光白。卫外不固，则自汗。脾虚 水湿不运，肺虚则水道不调，加之余邪未尽，故可见小便不利+ 眼睑及下肢微肿。唇甲色淡，舌淡苔白，脉缓弱等，总为太阴气 虚湿留之征。
〔治法〕补肺健脾，兼清余邪
〔方药〕培土制水汤
党参15g 黄芪30g 白术12g 苡仁25g 炒扁豆15g 山药15g 炙甘草3g 陈 皮 9g 石苇12g 桑寄生15g 车 前子9g 芡实15g
1
— —
〔方义分析及加减〕中焦脾虚则土不制水，以致水湿内停， 随太阴之经而泛溢头面四肢，该方着眼于健中强脾，分利水 湿，即补土以制水邪 ·故名培土制水汤。方中党参、黄芪，功善 补益脾肺之气，尤其黄芪更能外固肺卫，内补脾气，利水消肿， 在本病中最为相宜。白术、苡仁、扁豆，偏行于中，于补气健脾 之中具渗利之性，可引中上之水湿下达。陈皮一味，行气消痰， 化湿除满，以其善行不居之性，尤可推动脾机，即所谓脾不在 健而在运转者也。脾机运转，自能将水湿之邪布化。山药一味， 阳中阴药，既能补脾益肾，又能生脾之阴，以防诸药辛燥渗利之过，与黄芪、芡实相合，更能涩关敛精，对肾炎蛋白尿疗效确 切。车前子、石苇，性凉滑利，开下焦支河，清残邪余热，合于白 术、苡仁、扁豆等，将体内水湿余热导于下焦，自小便外排。桑 寄生味苦性平，主人肝肾二经，长于养血通络，平补肝肾，祛风 除湿，与黄芪相合，更能治疗肾性高血压，实践证明，黄芪对血 压俱有双向调节作用，量小可升，量大可降，今以三十克之大 量，与寄生相伍，更能除湿邪而降血压。桑寄生与芡实、山药相 配，暗含壮肾强关之意。如此，则脾肺肾具调，上中下齐治，气 机运转，余邪得清矣。如见恶寒、手足不温等肾阳虚者，可酌加
附 片 8g(先煎)壮火以消阴霾，若浮肿较甚者，酌加茯苓15g 猪苓12g 以加强渗利之功。
2. 少阴阴虚，水热互结证
此证多见于急性肾炎失治或误治，阴液已伤，邪热留滞与 水气互结于下焦，或素体阴虚内热，罹患急性肾炎之后很快转 化为此证， 一般病情来势较缓。
〔主证〕头晕、心烦或五心烦热、口渴、咽干、咽痛、腰酸、腰 痛、下肢困乏、小便不利色黄或红、面肢浮肿，舌淡红或光红少
苔，脉细数。有的患者仅晨起眼脸浮肿，午后下肢微肿，手足心 热，小便不利，足跟痛，脉舌如上。尿常规检验有红细胞、蛋白 等。或幼儿七岁以下，罹患急性肾炎月余之后，仅尿常规有红 细胞、白血球等，脉舌如上者。均可按此型论治。
〔证 候 分 析肾藏真阴，乃人身阴液之根本，水液不循常道 以化生阴精，及留而为水酿成水肿之患，阴津无源，久之其阴 必虚。既病之后又多用渗利之品，亦易耗伤真阴。还有素体阴 虚之人，易生内热；罹患急性肾炎之后，水气郁而化热，均可导 致少阴阴虚水热互结之证。阴虚则虚火妄动，故见头晕，心烦， 甚至五心烦热；下焦阴津不能上奉，则口渴、咽干、咽痛；水热 之邪结于下焦，水道不利，则小便不利；热邪伤及阴络而血液妄溢从小便而下，故尿发红色；阴虚肾精不充，肾府及下肢失 于濡养，则腰膝酸困或痛，或足跟痛。脉细数，舌淡红或光红少 苔，均为阴虚有内热之征。
〔治法〕育阴清热利水
〔方药〕猪苓汤加味
生地15g 阿胶10g 猪苓15g 茯苓15g 泽泻12g
滑石15g 怀牛膝12g 女贞子12g 粉丹皮10g 石苇12g 车前子10g 大小蓟各15g
清水煎服，每日一剂。
〔方义分析及加减〕猪苓汤为《伤寒论》中育阴利水法之代 表方，唯其育阴及清热之力量稍显不足，故增生地、女贞子、怀 牛膝以滋补肾阴，怀牛膝尚有下行利水道之功。加石苇、车前 子、粉丹皮、大小蓟，清热凉血利湿，以增强猪苓汤清利下焦及 气分血分俱到之力。诸药合用共奏育阴清热利水之良效。
若小便涩痛者，可酌加金钱草、生益母草，以清热活血 利 水 。
镜检小便红细胞(十)以上或肉眼血尿者，酌加白茅根、 槐花。
全身水肿明显者，可酌加生益母草、大腹皮、亭苈子以利 水消肿。
血压偏高者，酌加钩藤、草决明以平肝降压。
咽喉红肿疼痛者，酌加银花、桔梗、玄参等。
尿蛋白(H) 以上持续不降者，酌加炒金樱子、芡实，以补 肾脾而固涩精微。
近年来，运用上述方药对急性肾炎进行辨治，取得了满意 疗效，现将资料完整的78例小结如下：
(一)一般资料
78例中，男42例，女36例，其中工人15例，农民21 例， 干部16例，学生26例。病程最短3天，最长三个月，其中绝大 部分已接受药物治疗，计用过中药的24 例，服用西药的62例 (其中部分患者在服用中药的同时还接受了西药治疗),年龄 10岁以下的28人，11岁～20岁25人，21～30岁7人，31~ 40岁7人，40岁～50岁3人，51～60岁4 人，6]岁以上4 人，以20岁以下较多。
(二)分型标准
见前辨证论治
(三)治疗方法
全部为中药汤剂内服，病轻者每日一剂，重者每日一剂 半。其中绝大部分单纯服用中药辨治，只有17例因对激素敏感，立即撤停则引起不同程度的反跳反应，故在服中药的同
时，逐渐撤减激素。
(四)疗效标准(全部病例均在治疗五个月后总结疗效): 按治愈、有效、无效分级。
1. 治愈标准
(1)水肿消失，血压恢复正常。
(2)尿常规化验阴性，并维持6个月以上。
(3)肾功能正常。
上述三项标准同时具备。
2. 有效标准
(1)水肿消失，血压正常。
(2)肾功能正常。
(3)尿常规化验转阴而月余后又现阳性，或尿蛋白在微量 ~+之间波动 · 或镜下血尿。
3. 无效标准
具备下列之一者，即判为无效。
(1)水肿虽减轻但不消失，或血压仍高。
(2)肾功能异常。
(3)尿常规化验持续阳性，连续达一年以上。
78例中痊愈50例，占64 . 1%;有效 16例，占20 . 51%; 无效12例，占15.38%;总有效率达84.62%。在治愈的50例 中，疗程最短的42天，最长的120天。
在疗效与年龄的关系上，奶下表所示：
疗效 年龄 | 10岁以下11~20岁21~30岁31～40岁41~50 | 岁51～60岁 | >61岁 | ||||
全愈 有效 无效 | 22 5 3 | 17 5 3 | 本 1 2 | 3 2 2 | 1 2 t) | 2 0 2 | 1 1 2 |
从上表可以看出，10岁以下的儿童疗效较高，并提示发 病年龄越大，预后越差，越容易转为慢性，需要指出的是，有效 及无效的病人，绝大部分在5个月的疗程结束后仍坚持服用 中药治疗，其中有11人获得痊愈，个别病人因中途转医，而未 予统计。
2. 初发病与证型的关系
发病例数 证型 |
例 数 | |
太 风热证 | 19 | |
| 10 | |
证 表虚证 | 2 | |
太阳府证 | 蒿水证 膀胱气血 俱病证 | 17
4 |
少阳三焦壅滞证 | 12 | |
少阳阳明并病证 | 7 | |
太 阴 病 | 1 | |
少阴热化证 | 5 | |
少阴阴阳双虚证 | I | |
在发病与证型的关系上，太阳表证31 例，太阳腑证21 例，整个太阳病为52例，占整个疾病的64. 1%,少阳与阳明 发生19例，提示绝大多数患者均为实证，只有7例发生于阴 经，表现为正虚为主，说明急性肾炎之病因确实与外邪有密切 的关系。
证型与疗效的关系上，绝大多数皆在三阳经治愈，只有一 少部分因失治或误治，迁延不愈，转为慢性肾炎，呈现三阴经 证候。
2. 急性肾炎治疗中应注意的几个问题
(1)各证型之间无严格的界限，有时病在太阳亦可出现阴 经的部分表现，或病在阴经而有部分三阳经的表现，治疗之时 应辨证论治，注意抓主要矛盾，从主要病机人手，确立该病属 何经何证，从而立法选方，然后再根据不同的表现增加药物， 化裁用方，使治法方药严谨，紧扣病机，疗效始高。
(2)治疗取得明显疗效后，要注意坚持治疗。因该病极易 复发，若不坚持治疗，巩固疗效，往往前功尽弃，尤其是进入恢 复期后，因病情大有好转，医生及病人每每易于产生嘛痹思 想，不易坚持，从思想上放松治疗，从而给疾病复发创造了条 件，故仍应高度警惕，在治疗取效后，一直服药，最终可取得良 好效果。
(3)注意及时调整用药方向，特别是病在太阳表证期，往 往经过一段治疗后，表证消失，此时不能再以表证之法治疗， 应根据病情的变化，恰当辨证，及时改变用药方向，使药物与 病情变化相适应。
(4)如有条件，可让患者经常作尿液检查，其治疗应根据 理化检验结果而定，千万不可仅依患者的自觉症状为转移。 一 部分患者经过治疗后，自觉症状可完全消失，而蛋白尿或血尿 持续存在，若就此中断治疗，往往引起疾病的发展恶化，甚或 迁延而转入慢性。
(5)因急性肾炎病程较短，病情以邪实为主，故治疗不可 过早地应用温燥之品，以免助火伤阴，甚或动血，特别是患者 具有肉眼血尿或镜下血尿时，更应注意。
(6)少部分患者在治疗过程中，尤其是在接受西药激素疗 法后，会出现较为典型的阴阳两虚证或阴虚阳亢证，中医辨治 方法可参考慢性肾炎之有关辨治。
慢性肾炎系由多种原发性肾小球疾病所导致的一组长病 程(超过一年)的，以蛋白尿、血尿、水肿及高血压为临床表现 的疾病。关于其病因及发病机理，目前尚有争议。 一般认为， 仅少数慢性肾炎由急性链球菌感染后肾炎迁延不愈，病程在 一年以上，可转入慢性肾炎；但大部分是由其它原发性肾小球 疾病直接迁延发展的结果。其机理大部分是免疫复合物沉积 于肾小球；或由肾小球原位的抗原与抗体形成而激活补体；或 由其它物质激活补体，从而引起一系列的炎症反应而导致肾 组织的损伤形成肾炎，其病理变化系肾小球的炎症性损害。目 前西医对此病尚乏满意疗法， 一般认为预后较差，而运用中医 药治疗，经临床证实，其效果远较西医为优。
依据本病的临床表现，多相当于中医之“水肿”“虚劳”“腰 痛”的范畴。对其病因病机历代皆有论述，《内经》认为，本病之 发生，皆与肾、肺、脾等脏腑功能失调有关，《素问 ·汤液醪醴 论》曰：“其有不从毫毛而生，五脏阳以竭也。津液充郭，其魄独 居，孤精于内，气耗于外，形不可与衣相保，此四极急而动中， 是气拒于内而形施于外”。指出水肿非自外而发，乃是五脏阳 气被郁，津液运化失常而致者。《素问 ·水热穴论》指出：“肾 者，至阴也，至阴者，盛水也，肺者，太阴也 ·少阴者，冬脉也。故 其本在肾，其末在肺，皆积水也”。此文论述水肿之病机，突出 了肺肾两脏的标本关系。
汉代张仲景，对水肿论述颇详，他不仅阐述了风水，而上L 又提出正水、石水。其田：“正水，其脉沉迟，外证自喘，石水其 脉自沉，外证腹满不喘”。此处提出的主要证候，与慢性肾炎的 表现颇为相似。并曰：“病者苦水，面目身体四肢皆肿，小使不 利，脉之，不言水反言胸中痛 ·气上冲胸，状如炙肉，当微咳喘， 审如师言，其脉何类?师日：寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒，沉 紧相搏，结在关元，始时尚微，年盛不觉，阳衰之后，营卫相干， 阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲……”此段原文所述，正是急性 肾炎经若干年后重新出现慢性肾炎水肿的一类表现，与现代 医学认识相似，指出其病机关键乃是由于水湿与寒邪深伏下 焦，至体内阳衰，难以平息阴邪之时，突然发作 ·成为水肿。其 次，因慢性肾炎的病程较长，病势缓慢，如无明显水肿，又相当 于中医之“腰痛”《金匮要略》云：“肾水者，其腹大，脐肿，腰痛， 不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。”所载与慢性 肾炎所引起的腰痛有相似之处。
后世在此基础上，多有阐发，所述之阴水，大多相当于慢 性肾炎，宋《重订严氏济生方》曰：“阴水为病，脉来沉迟，色多 青白，不烦不渴，小便涩少而清，大腑多泄，此阴水也”,对该病 的脉证描述较详。张景岳云：“风水肿等证，乃肺脾肾三脏相于 之病。盖水为至阴，其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏 土，故其制在脾”“水肿证以经血皆化为水”等，对水肿病内在 的病机阐发精当，影响深远，直至今日，仍有效地指导着临床。
慢性肾炎的病因，仍不越内外两端，内因为七情过极，饮 食不节，劳倦内伤，房室过度等损伤人体正气，尤以牌、肺、肾
三脏，使其阴阳失衡，机能失调。外邪乃风、寒、湿、热及疮毒 等，当机体抵抗力低下之时，乘机侵人人体，内外相招，阻塞气 杭，发为水肿。
一般外邪致病，发为风水+经过一年以上，损伤机体正气， 使证候的本质发生变化，正气由强到弱，病邪由浅人深，形成 慢性肾炎，其病机有如下特征：
(一)证候以虚为主，关键在于脏腑机能的损伤。因慢性肾 炎起病缓慢，病程较长，在病变过程中，人体正气不断损耗，特 别是肺、脾、肾三脏之气，均得到不 程度的损伤。《丹溪心 法》曰：“夫人之所以得其性命者，水与谷而已。水则肾主之，谷 则脾主之，惟肾虚不能行水，惟脾虚不能制水，肾与脾合气，胃 为水谷之海，又因虚不能传化焉，故肾水泛溢反得以浸溃脾 土，于是三焦停滞，经络壅塞，水渗于皮肤，注于肌肉而发为水 肿矣”,指出了肾脾虚弱在水肿形成中的重要作用。张景岳更 明确指出：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至 阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在 脾。令肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不克水而反克，胃虚 则水无所主而妄行，水不归经，则逆而上泛，故传之于脾，而肌 肉浮肿，传之于肺则气息喘急。虽分而言之而三脏各有所主， 然而合言之则总由阴性之害，而病本皆归于肾。”阐述肺脾肾 三脏亏虚，可引起水肿之发生。若过食生冷，或食物不洁，损伤 脾胃；或房室不节，劳倦内伤，损及肾阴肾阳；或外邪入侵引发 风水，久久不愈，风寒之邪与湿相合，则易损伤肺脾之气，风热 久蕴，又每伤及肾阴等。肺虚不能通调水道，下输膀胱，留而为 水；脾虚则运化无力，水湿不行，溢于肌肤发为水肿；肾虚不能 化气行水，水气相阻，小便不通，肌腠闭塞，从而皆可发生水
—89 —
肿。因此，在慢性肾炎，以本虚标实为突出的特征，就标与本对 比来讲，本虚较为突出。
(二)外邪久郁伤正，正虚招致外邪，是使病情恶化的基本 原因。前已述及，慢性肾炎主要由多种肾小球疾病迁延不愈转化而来，在发病之初多由外邪引发，若经恰当治疗，多在急性 期恢复。但若失治误治，或正气不足，以致病情缠绵，外邪与内 伏之邪相合，耗伤正气，导致慢性肾炎的发生，而慢性肾炎的 关键，正是由于邪留不去，肺、脾、肾三脏虚损，阴阳气血亏虚， 无力抗邪所致。尤其是肺虚不能卫外，脾虚不化气血，肾虚则 营卫俱损，极易招致外邪的入侵：更加重病情，延长病程。就临 床来看，慢性肾炎患者，因机体抵抗力低下，常常合并感染而 加重病情，或者反复感冒，导致病情恶化等，皆说明了这一病 理机制。
(三)病情传变以太阴、少阴为主。因慢性肾炎之病程较 长，起病缓慢，绝大部分已越过三阳而进入三阴。即使以前无明显症状者，其病情表现之初亦多为阴证，此相当于直中之范 畴，究其原因，概与体内固有的水气、水饮之邪(简称固邪)有 关。这类病人，因体内留有固邪，当机体正气强盛，阴阳和调之 时、固邪深伏难以发作。遇机体阴阳失和，无力抗邪时，内外病 邪肆疟则发为慢性肾炎。
就慢性肾炎的传变来看，大多由太阴开始，而后传入少 阴，亦有病始即为少阴者。病在太阴，病情多轻缓。其表现与 急性肾炎的恢复期极为相似，但亦有其自身的特色， 一般慢性肾炎多由气虚而变为阳虚，可出现典型的少阴阳虚水泛证。同 时，在传变过程中，又可形成太阴与少阴俱病，即太阴气虚与 少阴阴虚并见证。
病在太阴，则邪衰正虚，就正虚程度来看，较之少阴为轻， 它仅仅是太阴脾肺气虚而尚未波及全身，其表现以气短、乏力 等多见，水肿也相对的较为轻浅，此时之病机，在于脾气不足，运化不力，肺虚布散精微失职，致成水湿内留之证。太阴不解，可深人少阴，有两种不同的形式：
若素体阳虚，或在急性期系风寒外袭，损伤肾阳，既病之 后，肾阳未复，则水湿内阻，由脾及肾，致肾阳亦亏，则疾病向 寒化方向发展，从而成为少阴阳虚水泛之证。
若素体阴津不足，或湿邪郁而化热，损伤肾阴。脾气虚则 气血化源匮乏，肺气虚不化津而生水，致肾阴更伤，则疾病向 热化方向发展，此时可有两种证型：其一，形成太阴与少阴俱 病，即太阴气虚和少阴阴亏，此时标志着疾病尚未完全传入少 阴。其二，可形成典型的少阴热化，阴虚水热互结证。
病在少阴，日久不解，则又可形成少阴阴阳俱虚证。其形 成之因，既可由少阴寒化，阳损及阴，亦可由少阴热化，阴损及 阳而成。同时，太阴少阴俱病者，亦可因太阴气虚进一步发展，由气及阳，因气虚而变为少阴阳虚而成。总之，太少二阴之病 进一步发展，多可出现阴阳俱损之证。
需要指出的是，慢性肾炎之传变， 一般不入厥阴， 一旦进 人厥阴，则标志着肾功能不全或肾功能衰竭，将另有专篇 叙述。
慢性肾炎在演变的过程中，偶因外感或其它因素，使病情 增剧，特别是水肿突然加重，可形成暂时性的标实突出；或因 外邪束表，而呈现发热恶寒、无汗、全身高度水肿、腹满而喘及 小便不利，治宜标本表里兼顾。
慢性肾炎的主要病征为水肿，故，所采用的一切治疗方 法，其主要目的为驱除体内存留之水湿。然水湿内留之病机特 征又与其它疾病有不同之处 · 前已述及，其病变乃体内脏腑受 损为主要矛盾，故在治疗之时应紧抓这一病杌，以调整阴阳着 手，兼以通利。就脏腑阴阳失和来说，肺脾虚者益其气，肾阳不 足者温其阳，肾阴亏者滋其阴，视其不同的表现恰当施治。同 时应密切注意病情的转化， 一但病情有变应及时更方。当疾病 日久不愈，或机体阴阳俱亏，又可表现为阳损及阴、阴损及阳 的少阴阴阳俱亏证，治又当调补阴阳，另外，尚有太阴少阴俱 病者，当益其气滋其阴。因水湿内阻日久，往往形成下焦血瘀， 治疗时应注意配伍活血化瘀之品，兹详细分述如下：
(一)太阴肺脾气虚，湿邪留滞证
〔主证〕一般病势较缓，全身浮肿或面目浮肿，或下肢浮肿 按之凹陷，心慌，气短或稍劳后气短，困倦乏力，饥不欲食或食 后腹胀，唇甲色淡，面色皖白或萎黄不华，小便清利，大便正常 或稀溏，舌淡红或舌淡，苔薄白或舌前部薄根部腻，脉沉缓。
〔证候分析〕本证涉及肺脾二脏，当属太阴病范畴。肺为水 之上源，功主通调水道，肺气不足，水津不布，上源不清，水道 不通。脾为土脏，功主制水，运化水湿，脾不运化；水湿内留外 溢，皆可导致全身或头面四肢水肿。肺尚主司诸气，肺气一亏， 诸气皆弱，故见心慌、气短，或稍劳即喘，气虚不能荣于面、则 见面色光白。脾之运化可将水谷精微上输于肺，布达全身，今 脾气不足，运化迟滞，不仅水湿内停，即饮食亦难吸收，故可见 纳呆，饥不欲食，食后腹胀，大便稀溏等。脾又为气血生化之
源，脾虚气血不生，故可见困倦乏力，唇甲色淡等。苔厚腻，脉 沉缓等皆为太阴气虚湿壅之表现。
〔治法〕补肺健脾，兼利水湿
〔方药〕培土制水汤化裁
党参15g 白术12g 茯苓15g 薏苡仁30g 山药15g 黄芪40g 扁豆15g 陈 皮 9g 砂仁6g 芡实15g 炙甘草 3g 生益母草30g
〔方义分析及加减变化〕培土制水汤功主健脾益气，利水 消肿，但慢性肾炎与急性肾炎的恢复期有所不同，其病机的关 键在于本虚为主，较之急性期，本证之水湿内阻较轻，正虚程 度为重。故将黄芪增至40g,以加强补益脾肺之功，冀其通过 健脾益气而达利水之效。增加山药用量，以增强益脾阴，壮肾 气，收肾关之效，合于芡实，对慢性肾炎过程中脾肾虚弱，关滑 不收，精微外泄之蛋白尿，尤有殊功。去滑利之车前子，以防其 渗利太过，代之以茯苓，则既可健脾益气，又能利水渗湿，健脾 益气无留邪之弊，通利水湿无耗正之忧。慢性肾炎因湿邪久困 中州，非辛香无以醒脾，故加人砂仁意在运转脾机。砂仁调中 行气、温而性涩，主人脾、胃、肾经，其气香性温，功能醒脾调 胃，快气宽中，尚可升中阳，举下陷；与陈皮相合，开动脾机，促 其运转。况砂仁不仅行中气，又能人肾经，强肾关，对脾肾虚 弱，清阳下陷，关门失约之遗精，滑精更为常用。本方用之，又 取其配合山药、芡实，升清阳、固肾关、收精微，治疗蛋白尿之 效。然该病病程较久，正伤较重，况水湿久郁，必然形成气滞血 瘀，是故去石苇之通利，代之以益母草，益母草行血去瘀，消水 解毒，更能顾护阴精，《辨药指南》曰：“以此(益母草)活血行气 而不推荡，使气血流通而除凝滞，大有益于阴分，故云有补阴
之功。此非濡润之物，体本枝叶，仅可通散，不可滋补，惟用之 疏滞气，即所以养其气，用之行瘀血即所以生新血耳”。是品 集利水、活血、顾阴、调气、清热于一身，对慢性肾炎水湿内阻 日久，化热生毒，气滞血瘀之病机最为相宜，又有益阴之功，对 阴虚者可治之，而阴不虚者，寓有先安未受邪之地之意。《本草 纲目》称其可治“尿血泻血”,又可防治慢性肾炎之血尿。全方 立足于顾护太阴脾肺之气，兼以利水湿，化瘀血，顾阴津，故对 慢性肾炎肺脾气虚，水湿内结，瘀血停滞之水肿、蛋白尿、血尿 等较为适宜。
随证加减：若下肢浮肿较甚，尿少，或腹胀满者，加大腹皮 12g 澄茄10g 或加沉香3g,以温阳通降.化气利水。
若身倦乏力较重，或伴头昏气短等，加人参6g 以补元气。
食纳显减，甚至脘闷厌食者，加炒麦芽15g 沙苑子15g 五味子10g, 以益肾 气，收肾关。
唇甲色淡，身困手麻及腿麻等血虚证候明显者，加当归 12g 枸杞子12g, 养血补血。
伴畏寒，手足不温者，加干姜9g 附 片 9g(先煎),以温补 脾肾之阳。
尿蛋白(H) 者加金樱子15g, (卅)以上者再加芡实24g
菟丝子15g。若下肢浮肿较甚，小便不利者，则宜暂去菟丝子， 仅加其余药及玉米须30g, 固涩精微与清利湿邪并举。
血尿(小便色红)或尿中红血球( )以上，加白茅根30g 槐花10g, 以凉血止血。
(二)气阴两虚，水混内停证
〔主证〕头晕耳鸣，五心烦热，咽干而痛，或颜面烘热，腰膝 酸软或腰痛，困倦乏力，腹胀纳差，或便溏，全身水肿或仅颜
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面、四肢水肿，或脘痞纳减等，舌淡或淡红，脉沉细。
〔证候分析〕以六经辨证，此型相当于太阴少阴并病，即脾 气肾阴亏虚者。肾主水脏，主司二便开合及下焦气化。脾主运 化以行水湿，脾气不足，运化迟滞，水湿不行，留滞于内。肾之 阴精匮乏，气化无以行使，则水无所主，内停外溢，故见小便不 利及水肿。肾精不足，脑失所养，则头晕耳鸣。腰为肾之府.肾 虚腰无所充，则腰膝酸软，甚则腰痛。阴虚水亏，不能制火，虚 火上炎，则五心烦热，咽干而痛，或颜面烘热等。脾气不足，水 湿不化，精微不布，则身体困乏，脘痞纳差；水湿与糟粕齐下， 则见大便稀溏等。
〔治法〕益肾健脾，化湿消肿
〔方药〕健脾滋肾汤化裁
生地12g 女贞子12g 山萸肉10g 茯苓15g 泽泻 12g 山药15g 怀牛膝12g 党参15g 白术12g 陈 皮 9g 猪苓15g 地丁草12g
〔方义分析及加减〕生地、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、山药、 女贞子、怀牛膝，即古方六味地黄汤之意，功善补肾阴，填肾精 而强肾关，因其补泻兼施，补阴而不留邪祛湿而不伤阴，对慢 性肾炎极为适宜。我国六十年代药理研究即证明，六味地黄汤 对实验性肾性高血压有明显的降压，改善肾功能、降低病死率 的作用；近时朱敏生等通过临床观察认为，六味地黄丸使慢性 肾炎尿蛋白消失快，不易复发等，皆证明六味地黄汤对慢性肾 炎具有确切的疗效。通过我们的临床及实验研究，证实本方对 慢性肾炎具有较好的治疗作用。因本证多有小便不利，故加入 怀牛膝、女贞子，是二味均在滋阴的同时具备渗利作用；为滋 阴利湿之上品。怀牛膝可引药下行，使药物之效果直达下焦，
通利膀胱.善消脏腑间之水气。党参、白术、茯苓、山药健脾补 气，培土制水，陈皮祛湿除满，以利脾的气机运转。猪苓合茯 苓、白术、泽泻渗利水湿，全方共奏健脾滋肾，利湿消肿之效。
随证加减：脾虚湿困较重，证见纳差、肢困、便溏者，加苡 仁30g 黄芪30g 以健脾除湿。
若挟有瘀血，证见舌暗红或瘀点，或口唇紫暗等，酌加泽 兰15g 生益母草 30g 丹参24g 以活血化瘀。
眠差、多梦或失眠明显者，加炒枣仁15~-25g 丹参18g。
恶心，大便干，伴尿素氮升高者，加胡连4g 姜半夏12g 虎杖12g。
如服用治疗量激素，伴见口干、耳鸣、五心烦热者，加知 母12g。
如激素减量，而原有之恶寒复作，精神倦怠者，可加仙茅 10g 巴戟天12g 鹿銜草24g。
腰酸腿软严重，或腰痛者，加桑寄生15g 川断 1 2g 狗 脊15g。
尿蛋白(+)以上，伴小便不利，或小便灼热，或手足心热 者，加石苇12～15g 莲籽15g 金钱草30g。
遗精或滑精者，加芡实25g 川断12g 莲须12g。
(三)少阴阳虚，水湿泛滥证
〔主证〕病势较缓，面目浮肿及全身肿胀，或下半身浮肿较甚，心悸、气短、头昏、手足不温或畏寒怕冷，腰膝酸软，或腰 痛、腹胀、纳差，舌淡，脉沉缓或细弱。
〔证候分析依六经辨证，此属少阴寒化之范畴。在慢性肾 炎的病变过程中，肾阳不足是正虚的主要方面，肾脾阳虚不振 则纳运失常 ·水湿潴留，泛溢肌肤，发为水肿。阳虚失温，则见
手足不温或畏寒怕冷。腰为肾之府，肾失温养则腰膝酸软，甚 至腰痛。脾阳不足，加之水湿困阻，气化不行，一则加剧水肿， 再则腹胀纳差。舌淡，脉沉细弱等俱为脾肾阳虚之象。
〔治法〕温阳健脾，利水消肿
〔方药〕补火行水汤
附子9g 白术12g 桂 枝 6g 黄芪30g 桑寄生15g 鹿銜草30g 车前子12g 生益母草30g 山萸肉10g 白 术12g
〔方义分析及加减〕慢性肾炎中，由于脾肾阳气虚衰是导 致水湿猪留的根本原因，现代医学认为原发性肾炎大多通过 免疫机制发病，由于免疫损伤在肾炎的发病机制中起关键作 用，故现代医学多采用免疫抑制疗法。但有人根据实验及临床 观察指出，免疫缺陷可能是导致肾炎的基本因素，进而研究发 现，急性肾炎患者未见免疫低下；肾病综合征和肾炎肾病型患 者存在某些非特异性免疫低下，慢性肾炎普通型虽有些指标 也偏低，但不如肾病综合征者显著;尿毒症患者的体液免疫或 细胞免疫功能明显低下等等。大量研究证实，慢性肾炎虚证中 多表现细胞免疫和体液免疫功能低下，免疫功能失调，扶正培 本疗法和补益药具有免疫促进和免疫调节作用，并能保护机 体的正常细胞免疫功能免受激素及其它免疫抑制剂的损害， 而补火行水汤正是立足于扶正治本之上的。方中附子温壮肾 阳，补火暖土，白术、黄芪健脾益气利水，山萸肉、桑寄生益肾 滋阴，诸药相配，阴阳双补，从阴引阳，使肾气强健，更配以桂 枝、鹿銜草温阳化气，气化畅行，水肿自消。现代药理研究证实，附子能提高机体体液免疫功能，使抗体生成提前，具有免疫调节作用。实验还证明温阳利水作用的利水作用程度与附
子之分量成正比，推测附子能增加有效之肾血流量，增加肾小 球滤过率。实验还发现桂枝是五苓散中主要利尿药之一，桂枝 浸膏在肾炎研究中对嗜异性抗体反应显示出抑制补体活性的 作用；认为有较强的抗过敏反应，因而对过敏性肾炎有较好的 疗效。山萸肉可促进免疫球蛋白形成，升高外周白细胞，其流 浸膏对麻醉犬有利尿作用，桑寄生可增加细胞免疫，对细胞免 疫有中等度的激发作用，并可利尿，维持毛细血管的抵抗力， 降低其脆性。验证了滋阴利水法，亦即中医学肾精充则水自 利。黄芪有增强网状内皮系统吞噬功能的作用，并能促进病毒 在机体内诱生干扰素，提高干扰素的滴度，激发细胞免疫，促 进机体产生抗体，调动和增强机体非特异性免疫功能，从而对 免疫系统有明显的调整作用。其利尿作用显著、并可扩张外周 血管增进末稍循环，改善局部营养状态，减轻肾脏组织病变。 白术有增强网状内皮系统吞噬作用，其利尿作用明显而持久 · 证实了中医健脾扶正，充卫利尿的机理。…总之，本方通过上述 药物配合，可使脾肾之阳充实，气化作用恢复，使内存水湿得 以外排 。
水肿是慢性肾炎的主要体征，乃脾失健运，肾失摄纳，水 液潴留之故，利水法为主要的治疗方法，实验研究证实，单用 利水法或温肾法效果均不佳，当二组药物合用之时，除能增加 肾血流量外；既能使肾小球滤过率增加，又能使肾小管回收率 降低，两者相辅相成，利尿作用显著。是故，方中车前子性凉而 利，配以白术、益母草，专利下焦，搜剔膀胱水湿，合丁扶正之 品，则使水液转输、气化复常，自小便而出。况车前子、益母草 性凉能清热邪，解毒邪，使郁于体内之邪消除，更能配合扶正 之品，使外人之邪散解，此即扶正达邪之意，现代药理研究证
明，车前子具有利尿作用，益母草亦具有明显的利尿作用。上 述药物中，益母草、山萸肉、白术还有抗菌作用，桑寄生有抗病 毒作用，黄芪、桂枝和车前子，既可抗菌又可抗病毒，在临床实 践中消除抗原具有重要意义。
瘀血内阻，在慢性肾炎中具有不可忽视的作用。现代医学 研究表明，凝血是肾炎病变中形成的重要因素，纤维蛋白沉着 是血凝的后果，也是导致肾小球纤维化、萎缩的前奏，肾炎的 发生与微循环障碍有关，提示肾炎是全身微循环障碍性疾病， 其病变不**于肾组织，还可见于外周循环。故而，活血化瘀 能够改善微循环和血液高凝状态，减轻血小板的凝集，增加纤 维蛋白活性，有助于免疫复合物的消除和增生性病变的转化 与吸收，促进已损组织的修复。因此，方中益母草、桑寄生、白 术等药具有这方面的作用。实验证明，白术之煎剂及醇浸液均 可显著延长大鼠和人的凝血时间，具有抗凝血作用，益母草具 有抑制免疫反应作用，可减轻变态性损害，并能松驰平滑肌， 解除血管痉挛，升高肾小球毛细血管血压，改善肾血流量，提 高肾小球滤过率，增强肾小管排泄，增加纤维蛋白的溶解性， 减少血小板凝集，抗凝血，对实验性血栓形成的各个阶段均有 明显的抑制作用，并能通过改善局部血液循环，促进炎性渗出 的吸收，减轻炎性病变的损害等，使肾组织得以修复。
全方通过扶正祛邪发挥其治疗作用，扶正即通过调整脾 肾功能，增强体质，充实脏腑，旺盛气血，改善机体的虚弱状 态，提高机体的抗病能力；祛邪即祛除水湿、瘀血等病理产物， 两者相互为用，相辅相成。从现代医学角度来看，一方面用刺 激免疫反应的扶正药物来提高机体的细胞免疫和体液免疫功 能，增强免疫的稳定性，以利尽快清除病灶，同时使用抑制免
疫反应的药物，抑制已引起的免疫反应，促使复合物的吸收和 已损伤组织的修复，如本方中之黄芪、白术等。而另一方面，运 用祛邪的药物抗菌、抗病毒，以消除抗原，如益母草、车前子 等。方中不少药物还可改善微循环和血液高凝状态等，使机体 得以康复。
加减变化：气短或稍劳气喘，唇淡者加五味子10g 当归 12g。
使溏者加苡仁，伴畏寒者再加干姜8g。
纳差脘痞者加麦芽15g 焦楂15g。
肾上腺皮质激素(强的松)减量在30mg/ 日以下，伴有畏 寒、倦怠者加巴戟天12g 芦巴子10g。
尿蛋白在州以上者，加菟丝子15g 炒金樱子15g, 黄芪 重用40g 至80g。
风寒束表，证见全身水肿，气喘、无汗、小便不利及恶风 者，加麻黄6g 细 辛 3g 苏 叶 9g。
(四)少阴阴虚兼水热郁滞证
〔主证颜面或四肢浮肿，眩晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热， 舌淡红少苔或无苔，脉细数，或颜面烘热，或午后潮热等。
〔证候分析〕此证依六经辨证当属少阴热化。肾中真阴为 一身阴液之根本。或素体阴虚，或慢性肾病治疗中过服辛温助 火之品，或病中湿热之邪蕴郁较久，耗伤阴津，皆可形成本证。 肾阴不足，失于滋润，则易生火，形成阴虚火旺。阴精不足，无 以上充，髓海空虚，则头晕耳鸣；无以充府，则腰膝酸软，甚则 腰痛。虚火妄动则五心烦热，或颜面烘热，或午后潮热等。肾 阴不足，失于润滑则肾关不利，阴精不充，阳气难以布化，影响 膀胱气化功能，于是导致水湿内留，外溢肌肤 ·发为水肿。
〔方药〕滋阴益肾汤
生地15g 山萸肉10g 旱莲草12g 粉丹皮10g 泽泻 10g 茯苓15g 猪苓15g 怀牛膝12g 桑寄生15g 白 茅 根30g 生益母草30g 黄芪30g 小叶石苇12g
〔方义分析及加减变化〕本证之病机要点，在于肾阴不足， 就其邪正双方的对比来看，仍以正虚为主，是故治疗之重点， 在于扶正 -滋补肾阴。方中生地益肾养阴而生津，更能人血 分，凉血散血，对肾阴不足之证，最为适宜。《本草疏注》谓其； “乃补肾之要药，养阴血之上品”。合旱莲草、山萸肉、桑寄生、 怀牛膝以滋补肝肾之阴，滋阴而不助湿。且旱莲草又可凉血止 血，山萸肉涩精利尿，桑寄生、怀牛膝尚有利小便、壮腰膝等作 用，养血滋阴，平补肝肾，以治其本。如此，则肾阳强健，津复关 利，水湿之邪得以外排。茯苓、泽泻、猪苓渗利水湿，开通水道， 交通上下，引中上之水从下而排。水湿郁久，最易生瘀+况湿热 相合，多从气分而入于血分，加重瘀血，故以丹皮、益母草，凉 血止血，既可散瘀，又可清热，益母草尚有利尿除湿之功，配生 地、旱莲草，散瘀而无伤血之虞，伍猪苓、茯苓、泽泻等利湿而 具散结之功，合小叶石苇、白茅根，清热利尿，凉血而不寒，自 无凝滞结聚之忧。实验证明，白茅根、益母草等皆具有很强的 利尿、抗感染作用，对水热互结之证最为相宜。妙在黄芪一味， 既可补脾益气，健中促运，又可伍生地等生血补虚，暗合补血 激发之意。配泽泻、茯苓等开通水道，利尿排浊。合益母草、丹 皮等补气活血，促进血液循行，使之周流不息。佐怀牛膝、桑寄 生，调补肝肾，引邪下行。实验证明，黄芪煎剂给大鼠皮下注射 或麻醉犬静脉注射均有利尿作用，对肾炎蛋白尿有显著的降
低作用，对心血管有扩张作用，可降低血压，并对小鼠有强壮 作用等，对肾炎之水肿、蛋白尿、高血压及体质虚弱，均为的 对。全方合用，共奏滋补肾阴，利湿清热，益气化瘀之功。
加减运用：兼见小便不利、涩痛、灼热及腰痛，小腹胀者 可酌加滑石15g 金钱草30g 苡仁30g。
兼见头胀痛，颜面烘热，心烦少寐，血压偏高者，可酌加钩 藤、石决明等，并重用桑寄生20g 以上。
血尿顽固者，加用阿胶、炒蒲黄、仙鹤草、大小蓟等。
水肿严重者，可酌加车前子、大腹皮等，并可加重泽泻、茯 苓等药的用量。
(五)少阴阴阳两虚证
〔主证〕头面、四肢浮肿(或晨起眼睑浮肿),神疲，背微恶 寒，手足不温，易反复感冒，午后或夜间潮热，口干咽燥，面色 无华，下腹部发凉，小便不利，或夜尿较频，舌质淡边尖红，脉 沉细无力。
〔证候分析〕本证多见于慢性肾炎的后期，气血俱损，阴阳 俱亏，全身机能低下。肾中阴阳为一身阴阳之根本，无论何种 证型，日久多累及肾本，形成本证，肾阴不足 · 阴虚生内热，则 午后或夜间潮热，甚则盗汗，阴虚则津不上承，故口于咽燥。阳 虚卫外不固，则易感冒；阳虚无以养神，则神疲乏力；不能温煦 于外，则背微恶寒，手足不温；下元虚冷，则少腹发凉。肾中真 阳亏虚，肾关启闭失常，故小便不利，或夜尿较频，舌质淡、边 尖红，脉沉细无力等，均为阴阳两虚之象。
〔治法〕扶阳益阴，佐以清利余邪
〔方药〕济生肾气汤加味
熟地15g 山萸肉10g 山药15g 茯苓15g 丹 皮 9g
泽泻12g 怀牛膝12g 车前子10g 附 片 9g(先煎) 桑寄 生15g 生益母草30g 桂枝6g 鱼腥草30g 知母10g
〔方义分析及加减〕方中熟地、山药、山黄肉、茯苓、泽泻、 丹皮乃六味地黄汤，功在补肾阴，壮肾水，填肾精，肾之阴精得 复，自能滋润。知母，怀牛膝、桑寄生，滋阴泻火，专制阴虚火 旺；附子、桂枝、辛温大热，专于温补肾阳，益命门之真火，肾阳 一复，温煦激发，气化宣通，阴霾自散，内外之寒顿消。此即“壮 水之主以制阳光，益火之源以消阴翳也”,且该二组药物相配， 更能相互促进，相得益彰。桂附得六味、怀牛膝等相助，肾精充 足，化源不竭，生阳亦速。六味、怀牛膝等滋阴之品得桂附相 帮→生机勃发，生精尤捷。诚如张景岳之名言：“善补阴者必于 阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，善补阳者必于阳中求阴， 则阴得阳升而泉源不竭”之意也。肾阴阳俱复，则肾气强健，气 化如常，而肾关自可通利，水邪无复生之望。然该病毕竞是水 邪为害，水湿郁久，必生邪热，湿热相合，结于下焦膀胱，故以 车前子、茯苓、泽泻淡渗以利湿，畅达膀胱，通调水道，合于益 母草、鱼腥草，以清解下焦浊热，使胶结之湿热，各个击破。湿 热郁结既久，每每阻碍气机，气滞则血瘀，方中怀牛膝、桑寄 生、丹皮、益母草等人于血分，行瘀血，清血中热毒，合于茯苓、 泽泻、车前子等，清扫郁结于下焦膀胱及其经脉的水、湿、瘀 血，亦即“洁净府”之意。全方以复肾之阴阳与清除膀胱实邪并 举，脏腑齐治，阴阳双调，攻补兼施，故能达阴阳和调而水湿消 除之自的。
加减：若体虚较重，动则气喘者，元气大亏也，当加白人参 或西洋参以顾护元气。
若偶感风寒、风热等外邪出现发热恶寒等表证者，当了兼
顾。风热者酌加柴胡、金银花，风寒者酌加细辛、苏叶。
若下肢水肿较甚，或足踝肿胀按之凹陷者，去山药之收 涩，加毕澄茄9g 猪苓15g, 以加强温阳化气及渗利之功。若 小便不利或小便混浊者，加猪苓15g 石苇12g 以清利下焦 湿热。夜尿频者，去通利之怀牛膝，加收涩肾关之菟丝子15g 金樱子12g 。腰痛较重，或腰腿酸软较著者，加入平补肾气 之杜仲12g · 川断12g 狗脊12g; 如恶寒明显，可加菟丝子 12g 鹿御草18g 以温补肾阳，促进肾上腺分泌功能的恢复。
如尿中红血球(十+)以上，虽有恶寒，或手足不温，宜减桂枝、附 片，防其助火伤阴，加阿胶12g(烊化) 炒蒲黄12g(包煎)。蛋 白尿在(++)以上，酌加芡实15g 黄芪30g 石苇15g。纳差 者、加麦芽15g 焦查12g
在慢性肾炎的辨证论治中，以上各证并非绝对的，各型之 间存在着交叉和相互传变，故应根据患者的不同表现恰当治 疗+尤其当交叉出现时，更应分辨出各经证候的主次，从而将 以上方药合法治疗，使药物与证型之间互相对应，疗效方显。
(六)慢性肾炎西医分型的中医药治疗
西医根据其不同的临床表现，分为普通型、肾病型、高血 压型和急性发作型，各型表现不同，证治亦异，现分述如下：
1. 慢性肾炎普通型
此型最为常见，表现为中等程度的蛋白尿(十)以下 · 以及 轻度的镜下血尿，轻度水肿，中等的血压增高，可有一定程度 的肾功能损害，此型病理进展缓慢，对肾上腺皮质激素治疗多 不敏感，产重者亦可因肾功能衰竭而危及生命。
一般来说、本型病人可依照辨证论治之精神，其传变多由 太阴气虚开始，逐步演变为少阴寒化及少阴阴阳两虚，故在治
疗之时，应重视扶助肾气，调补阴阳。尤需注意的 是，一部分病 人经治疗后临床症状缓解，但蛋白尿或红血球仍持续存在，说明病尚未痊愈，仍需继续坚持治疗，以利完全治愈。此病蛋白尿的产生，多系脾气虚弱，肾关不固，不能约束精微所致，故应 首选补气温肾涩关之品，如黄芪、金樱子、芡实等，如仍不见 效，可配合活血化瘀之品，如丹参、红花、三七等。如尿中红血 球常有，可加凉血止血及化瘀止血药，如大小蓟、槐花、仙鹤 草、白茅根及三七、炒蒲黄等。再则，要注意蛋白及红血球消失 后，不可放松警惕，应继续坚持用药，以巩固疗效，防止复发， 此时可变汤剂为丸剂，坚持服用3个月以上为妥。
2. 肾病型
亦为慢性肾炎常见者之一。突出的表现为大量的蛋白尿， 每天排出尿蛋白超过3.5g/dL, 高度浮肿、高胆固醇血证，血 浆蛋白降低，尿沉渣检查可有红细胞及各种管型，肾功能正常 或进行性损害，血肌酐和尿素氮升高，肌酐清除率和酚红排泄 均减低。此证型的部分患者对肾上腺皮质激素较为敏感，故西 医对此大多采用肾上腺皮质激素治疗。中医治疗，当据其不同 的表现而施， 一般情况下，若患者已接受肾上腺皮质激素治 疗，则其表现多类似于肾阴亏虚，水热互结以及气阴两虚，水 湿内停范畴。其治疗以滋补肾阴为主，若出现气虚者，可选加 黄芪。若未接受西药治疗，其病情传变以少阴阳虚为主，治当 温阳利水，以真武汤加减，并加重利水之品。病变后期并发肾 衰者，多呈现阴阳两虚、浊邪上逆之证，治当阴阳两调共可用 大黄、泽泻等以降浊毒。因该病属于肾病综合征范畴散典体 治疗可参照肾病综合征的治法。
3. 高血压型
L05
具有普通型的一般表现，但以血压(尤其是舒张压)的持 续性中等以上升高，而且对一般降压药物不甚敏感。常引起严 重的眼底出血或絮状渗出，甚至视乳头水肿，视网膜动脉细 窄、迂曲，反光增强等。除高血压外，此类患者多伴有肾脏损害 的表现，程度不等的蛋白尿及尿沉渣异常，并因肾血管痉挛导 致肾功能的进一步恶化，其肾功恶化较快，预后不良。
该型从临床来看，以少阴热化证为多，究其病机，乃因肾 阴不足，不能涵养肝木，致肝阳上亢，故多见急躁易怒，头昏头 痛等，肝阳亢盛化火循经上扰空窍，故表现为上述眼底病变。 同时，因本病水湿之邪郁久，不仅可化热生毒，而且又能阻碍 气机，以致气滞血瘀，瘀血内阻，则加重病情。治疗当滋阴潜 阳+活血化瘀，宜滋阴益肾汤为主，适当加入钩藤15g 石 决 明25g 以平肝熄风，加大燊寄生、益母草的用量，再加丹参 18g, 以活血化瘀。通过临床观察，大部分病人的病情可以得 到控制和好转。现代药理研究证实，钩藤的多种制剂 ·从其中 提取的钩藤碱、钩藤总碱等，不论对麻醉或不麻醉的动物，血 压正常或高血压动物，皆能引起明显的降压效应，在急性实验 中，给猫或犬静脉注射钩藤总碱或钩藤碱，表现出大致相同的 降压特点，即呈三相性变化，先降，继之快速回升，然后又持久 下降，约维持3～4小时，总碱重复给药，无快速耐受现象。在 慢性实验中，对实验性高血压大鼠、家兔用钩藤煎剂或钩藤碱 等灌胃，多数动物在给药后3～4天开始降压， 一-周到十五天 血压降至最低水平，具有温和而持久的降压作用。而益母草能 明显改善微循环，开发毛细血管网，改善肾血流量等。丹参能 提高纤维酶的活性，促进纤维蛋白分解，并能降低全血粘度和 血浆粘度，从而抗血栓形成和改善血液流变学，并可改善微循
环，使微循环血液流速加快，毛细血管网开放增加，使局部血 液动力学改善，从而调节组织的修复与再生，故不仅能够起到 降压作用，还可改善肾脏的血液供应，加速肾脏组织的修复，产生持久性的疗效。
若在病变过程中出现明显水肿，或服用上述药物疗效不 显著,可随机加人利水渗混药物，如半枝莲、篇蓄、车前子等， 以通过排除湿邪，而畅达气机、使肝阳和调。临床观察，加用利 湿之品后，一般能较快的控制血压。药理实验也证明幕蓄、半 枝莲、车前子等皆具有一定的降压作用。从临床观察中发现， 利水渗湿药与活血化瘀，平肝潜阳药相配伍，可使降压作用明 显提高，若长时间服用，血压降至正常后不易反复。
因此，高血压型的治疗关键在于能否有效地控制血压，若 血压得不到控制，则很可能较快地引起肾功能恶化，从前产生 肾衰、尿毒症等严重的后果。此时可采用中西医结合方法治 疗：初期在服用西药降压药的同时加服中药，待血压恢复正常 时，维持治疗二周，尔后逐渐减少西药用量，直至停用西药，再 继续服中药巩固疗效，待机体恢复后停药。实践证明，本法安 全可靠，对挖制病情，缓解疾病不失为一良法。如合并肾衰或 尿毒症，则应参考肾功能衰竭一节进行辨治。
4. 急性发作型
部分病人，每在病情相对稳定的情况下，由于感染及劳累 等，在短期内突然发作加重，出现大量的蛋白尿，甚或肉眼血 尿和管型，明显水肿和高血压，甚至肾功能进行性恶化。如处 理得当，病情可以缓解，若不能有效控制，常常因此导致疾病 恶化，进人尿毒症期。
对此型， 一则立即让患者休息。二则针对患者的原有病
情，适当调整用药方向，即在原有证型的基础上，加重祛邪之 品，尤其是宣散之品，以助肺之宜肃，清除外邪。对于肾炎水肿 严重，可酌加五苓散、五皮饮，并同时加人活血凉血 ·清热解毒 之品，但应注意，此时正气本虚，用药不宜过猛，切忌大热大 寒，以防生变。选药应注意一药多用，相互兼顾，如利尿选篇 蓄、半枝莲等，既可通利小便，又可降压清热，一举多得，应仔 细斟酌。活血选生益母草、丹参，既可活血化瘀，又能清热养 血。补气用云苓、黄芪，以补气而兼利水。补肾阳选淫羊藿、杜 仲、菟丝子等，温阳而不助火伤阴等。必要时，可配合西药，采 用中西医结合方法治疗，以利于及时控制病情，待稳定后再逐 步撤停西药。
值得注意的是本证型的平时预防，因每急性发作次，病 情即恶化一次，若反复发作，则难免导致肾功能持续恶化而转入慢性肾功能衰竭。因此，若能预防其急性发作，对本病的治 疗和预后均有重要意义，这就需要临床上加以预防 · 防患于未 然，具体的方法有二，一是患者注意饮食起居，不妄劳作，增强 体质，使病发无由。二是平时积极服药.根据患者的不同表现， 恰当论治，在辨证论治的基础上 ·应注意及时散表邪、清余热， 随 机佐人柴胡、二花、连翘等，内邪得除，外邪得散，自无内外 合邪，加重病情之忧，从而使病情持续稳定，逐步趋向好转。
为了验证方药的确切疗效，我们对历年来门诊收治的慢 性肾炎病例进行了回顾性总结，将其中病例完全的181 例 作 以小结。
(一)证候规范化
因病例涉及证候较多，我们从其中归纳出主要的证候规 范，现介绍如下：
1. 太阴肺脾气虚型
〔主 证(肺)气短或稍劳气短(或呼多吸少),面色觥白，自 汗，恶风，脉浮虚(或浮弱，或缓弱),易感冒。
(脾)面色萎黄不华，困倦乏力，饥不欲食(或食后胃脘 胀),脐腹胀，便糖，眼睑肿(或晨起眼睑浮肿，或面目浮肿)。
〔亚证〕唇淡或唇甲色淡，脘胀或脘痞，纳差，口淡，头昏， 大便稀或便次增多，舌淡红、舌体胖嫩或有齿痕或有裂纹，苔 白腻或苔白滑腻。
〔诊断标准(1)具备主证(肺)两项，(脾)两项，可诊断。
(2)主证(肺)两项，(脾)一项，亚证一项，可诊断。
(3)慢性肾炎恢复期或在患病过程中，尿常规见尿蛋白、 红血球在(十)以下，血肌酐值正常，主证(肺)之一项，(脾)之 一项或亚证两项可诊断，
2. 太少牌肾气阴两虚证
〔 主证〕(1)肾阴虚：耳鸣(或脑鸣),心烦，烦热(或手足心 热，或午后潮热),咽干(或咽红，或咽痛),腰痛(或腰腿酸软), 足跟痛，遗精，脉细(或细数，或弦细),舌淡红(或边尖红，或光 红，或红而少津),盗汗。
(2)脾气虚：面色萎黄不华，困倦乏力，口淡，脐腹胀或食 后腹胀，纳差或厌食或饥不欲食，大便稀或溏或次数多，舌体胖有齿痕(或裂痕)全身水肿。
〔亚证〕(1)肾阴虚，唇红(或唇嫩红),面烘热或两颧潮红， 头昏(或头晕),脉细数。
(2)脾气虚：脘痞，腹胀(或脘腹胀满),唇淡或唇甲色淡，
口粘无味，渴不多饮，舌苔白腻或白滑，晨起眼睑浮肿(或面目 浮肿),尿蛋白(十t) 以上。
(诊断标准
(1)肾阴虚、脾气虚的主证各具两项者可确诊。
(2)肾阴虚主证一项，亚证一项，脾气虚主证两项或亚证 三项，
(3)肾阴虚主证两项，脾气虚除水肿以外的主证一项，亚 证一项。
(4)肾阴虚除腰痛外，主证两项，亚证两项，加脾气虚主证 一项，亚证二项。
(5)肾阴虚主证两项，加尿蛋白 ～i: 及脾气虚亚证 三项。
(6)脉或舌的主证二项 ·亚证一项(肾阴虚)及脾气虚亚证 三项(除脉舌外)。
3. 太少牌肾阳虚水泛证
〔主证〕脾阳虚：便溏，困倦乏力重，食后腹胀，纳呆(或饥 不欲食),面色白光白(或萎黄不华或面色晦暗),舌淡或淡红、舌 体胖大或胖嫩且有齿痕，苔白厚腻，唇淡。
肾阳虚：下肢肿甚(或足踝肿胀按之凹陷),腰酸膝软(或 腰痛),少腹胀而凉，畏寒(或足胫不温或手足逆冷),夜尿频， 小便清长，脉沉弱(或沉迟或沉微),月经后期且经色淡，神疲。
〔亚证〕头晕或头昏，纳差，脱腹胀或腹微胀，恶心或呕吐 或呕不能食，近期未患“上感”而咯痰稀白，胸闷，头重，尿蛋白 (十)以上。
〔诊断标准〕
(1)脾阳虚之主证及肾阳虚之主证各两项。
(2)肾阳虚两项加亚证三项。
(3) 项脾阳虚主证，二项肾阳虚主证，二项亚证。
(4)尿素氮、血肌酐轻度升高，加一项脾阳虚主证，一项肾 阳虚主证，二项业证。
(5)脾阳虚主证三项加肾阳虚主证一项，亚证一项。
4. 少阴热化证
〔主证〕耳鸣(或脑鸣),心烦(或烦热),手足心热，午后潮 热，咽干(或咽痛、咽红),腰痛(或足跟痛，腰膝酸软),遗精，脉 细(或细数、弦细),舌淡红少苔(或舌边尖红，舌光红),盗汗。
〔亚证〕唇红，面烘热(或两颧潮红),头晕(或头昏),口于 (或口渴),小便色红(或淡红，或尿中红细胞(+)以上),齿衄 (或鼻衄、肌衄)。
〔诊断标准
(1)主证全备或三项以上，
(2)主证两项，再加亚证两项以上。
(3)亚证四项以上。
(4)肾炎经治后，症状消除，而脉舌如上，尿中红血球.脓 球、蛋白有项阳性者。
5. 少阴阴阳两虚证
〔主证肾阳虚：轻度恶寒(或背恶寒),手足逆冷(或足胫 不温，下肢肿按之凹陷，夜尿频，少腹凉，脉沉微(或尺脉弱，或 沉而无力),舌胖嫩。
肾阴虚(见上)。
亚证唇红(或唇嫩红) · 面烘热或两颧潮红，头昏或晕， 少腹胀，脉细数(或脉细，或弦细),舌淡(或淡红)有齿痕，神 疲，妇女则月经色淡量较多。
〔认断标准〕
(1)亚证有或无，加肾阴虚三项，肾阳虚三项。
(2)亚证有，加肾阴虚二项，肾阳虚一项。
(3)亚证有，加肾阴虚—项，肾阳虚两项。
(二)临床治疗观察
1. 一般资料
本组慢性肾炎181 例患者中，男99例，女82例，年龄最 小11岁，**62岁，病程最短10个月，最长280个月。
2. 诊断标准
西医：依据1985年第二届全国肾脏病会议制定的慢性肾
炎诊断标准：
(1)起病缓慢，病情迁延，时轻时重，肾功能逐步减退，后 期可出现贫血，视网膜病变及尿毒症。
(2)有蛋白尿、血尿、水肿及高血压等表现，轻重不。
(3)病程中可因呼吸道感染或感冒等原因诱发急性发作， 出现类似急性肾炎的表现，也有部分病例可自行缓解。
(4)根据临床表现，可进一步区分为：①普通型；②高血压 型；③急性发作型。
中医：依据上述证候规范指标分型。
3. 治疗方法
均按照辨证论治所述进行。
4. 疗效标准
根据第二次全国中医肾病专题学术会通过的慢性肾炎中 医疗效判断标准进行判断：
(1)完全缓解：症状与体征消失，肾功能正常，24小时尿 蛋白定量小于0.2g, 尿沉渣计数正常。
(2)基本缓解：症状与体征消失，肾功能正常或基本正常 (与正常值相差不超过15%),24小时尿蛋白定量小于1.0g, 尿沉渣计数接近正常。
(3)好转：临床表现与上述实验室检查中一项或多项明显 好转，但未达到基本缓解的标准，其它指标改善而肾功能恶化 者不在此列。
(4)无效：临床表现与上述实验室检查均无明显改善或加 重 者 。
5. 治疗结果
全部病例经过治疗后，完全缓解32例，基本缓解30例， 好转88例，无效31例，近期总有效率82.87%。
全部病例治疗前后绝大多数患者的各项症状均有不同程 度的好转，即使判为无效的患者，在一定时期内其症状亦有不 同程度的改善，说明辨证论治的方法，不仅能从根本上使本病 趋向好转和治愈，而且对症状的缓解亦具有一定的优势。
补火行水方治疗系膜增殖型肾炎的实验研究材料与方法
(一)动物模型的复制
动物模型的复制采用北京医科大学肾脏病研究中心的 方 法 。
1. 预免疫：每只家兔背部皮下注射牛血清白蛋白1mg, 加完全佐剂1ml, 每周一次，连续三次。每三周时每只家兔耳 缘静脉射大肠杆菌内毒素1 μg, 共一次。
2. 预免疫两周后，每只家兔耳缘静脉注射牛血清白蛋白 25ng, 每日一次，每周六次，共六周，最后一周牛血清白蛋白
剂量加倍。
牛血清白蛋白由中国科学院新疆化学研究所生化试剂厂 提 供 。
大肠杆菌内毒素由卫生部生物制品研究所提供。
(二)实验分组
采用西安市药品检验所动物中心提供的新西兰白兔34 只，雄性，兔龄2.5～3个月，体重2～2.5公斤/只，适应性喂 养一周，尿蛋白定性检测阴性后随机分为三组。
1. 空白对照组：12只兔，不给予任何药物，每天上午喂养 相当的饲料。第八周末处死，尸检取肾组织。
2. 补火行水方组：12只兔，从第三周开始，每天上午每只 家兔眼服补火行水方剂6片，尸检时间同空白对照组。补火行 水方粉碎压片由西安国药厂制备，按成人每公斤体重用量的 15倍折算。
3. 肾炎四味片组：10只兔，从第三周开始，每天上午每只 家兔喂服肾炎四味片1片，剂量换算及尸检时间同补火行水 方组。肾炎四味片由湖北省沙市制药厂出品，由咸阳市药品采 购供应站购进。
(三)观察指标
1. 一般情况：包括动物存活情况和体重，24 小时尿量 变 化 。
2. 生化指标
尿蛋白定性：醋酸加热法。
尿蛋白定量：比浊法，分别于第五周和第八周测定24小 时尿蛋白定量。
血肌酐：碱性苦味酸法，分别于第五周和第八周末心脏采
血测定兔血肌酐值。
3. 肾组织学检查
第八周末将动物全部处死，全部尸检做光镜检查(HE 染 色),部分做免疫光镜检查(直接法)和电镜检查。
结 果
(一)生存情况
第八周末，空白对照组尚有动物9只，存活率为75%补 火行水方组11只，存活率为91.7%,肾炎四味片组9只，存 活率为90%,各组动物存活率的比较见表(1)、(2)。
表(1) 补火行水方组与空白对照组存活率比较
组别 | 存活数 | 死亡数 | 合计 | 存活率 |
补火行水方组 | I1 | 1 | 12 | 91.7% |
空白对照组 合 计 | 9 30 | 3 4 | 12 24 | 75% 83.3% |
x²=0.005 | P>0.05 | |||
表(2) 补火 |
行水方组与 |
肾炎四味 |
片组存活 |
率比较 |
组别 | 存活数 | 死 数 | 合计 | 存活率 |
补火行水方距 | 11 | 1 | 12 | 91.7% |
肾炎四味片组 合 计 | 9 20 | 】 2 | 10 22 | 90% 91% |
x²=0.018 P>0.05
(二)体重变化
各组家兔体重都有所减轻，第八周末各组家兔体重(X± S) 见表(3)。
表(3)实验前后家兔体 重变化方差 分析(单位：kg)
组别 | 实验前(X) | 第八周末(X) | 差值 | P值 |
补火行水方组 肾炎四味片组 空白对照组 | 2.03 2.01 2.07 | 1.84 1.63 1.67 | 0.1S 0.38 0.4 |
>0.05 |
(三)尿量变化
各组家兔第五周24小时尿量(X±S) 方差分析见表(4)。 第八周24小时尿量(X±S) 方差分析见表(5)。
表(4) 第五周24小时尿量方差分析
组别 | 动物数 | 尿量(X±Sml | P值 |
补火行水方组 肾炎四味片组 空白对照组 | 12 10 12 | 176±85.5 169±19.4 165±21.1 |
>0.05 |
表(5)
第八周24
小时尿量方差分析
组别 | 动物数 | 尿量(X±S)ml | P值 |
补火行水方组 肾炎四味片组 空白对照组 | 11 9 9 | 299±80.6 285±65.9 236±37.8 |
>0.05 |
(四)血肌酐变化
第五周末家兔血肌酐值(X±S) 方差分析无显著性差异 见表(6)。第八周末血清肌酐值(X±S), 补火行水方组与肾炎 四味片组无显著性差异，与空白对照组有极显著性差异，各组 值均比第五周末升高，空白对照组升高幅度**，方差分析 表，两两比较表分别见表(6)、表(7)。
表(6)第五周
血肌酐值方差分析
组别 | 动物数 血肌酐(X±S)mg% | P值 | ||||
补火行水方组 肾炎四味片组 空白对照组 | 12 0.72±0.21 10 0.83±0.19 12 0.75±0.15 |
>0.05 | ||||
表(7) | 第八周末各组血肌酐值两两比较 | |||||
比较组 | P值 | P界值 P0.05 P0.01 | 结论 | |||
补火行水方组：空白对照组 | 9.068 | 3.58 | 4.64 | * | ||
补火行水方组：肾炎四味片组 | 2.788 | 2.95 | 4.02 | |||
肾炎四昧片组：空白对照组 | 6.277 | 2.95 | 4.02 | *★ | ||
*显著性差异 **极显著性差异
(五)尿蛋白变化
免疫一周后，半数以上家兔尿蛋白定性检测为阳性，程度 为土一十。第四周时全部家兔蛋白定性为阳性，程度为十一 。第五周各组24小时尿蛋白定量(X±S) 分别为补火行水 方组154±72,4mg, 肾炎四味片组202±77. 1mg, 空白对照 组205.4±66.8mg, 各组方差分析见表(8)。第八周各组值均 不同程度升高，以空白对照组值升高幅度**。补火行水方组 值为235±72.06mg, 肾炎四味片组286.7±56.83mg, 空 白 对照组590.3±73.82mg, 补火行水方组与肾炎四味片组间 无显著差异，与空白对照组间有极显著性差异。各组间比较见 表(9),
表(8)第五周24小时尿蛋白定量方量两差分析
组别 | 动物数 | 24h尿蛋白(X±S)mg% | P值 |
补火行水方组 肾炎四味片组 空白对照组 | 12 10 12 | 154士72.4 202士77.1 205.4士66.8 |
>0.05 |
表(9)第八周24小时尿蛋白定量两两比较
比较组 |
P值 | P界值 |
结论 | |
P=0.05 | P=0.07 | |||
补火行水方组：空白对照组 补火行水方组：肾炎四味片组 肾炎四味片组：空白对照组 | 9.68 1.80 7.84 | 3.58 2.95 2.95 | 4.64 4.02 4.02 |
** |
(六)病理学检查
1、光镜检查
空白对照组：肾小球呈弥漫性病变，系膜严重增生，毛细血管管壁增厚，管腔狭小甚至完全闭塞。毛细血管丛肿胀呈不分叶团状。肾小球囊腔狭小或闭塞，部分标本发现脏层上皮细 胞轻度增生，但未见新月体形成，有两只标本肾小球发生玻璃 样变，相应肾小管上皮细胞发生浊肿和玻璃样变，管腔不规 则，部分管腔闭塞。
补火行水方组：大部分标本肾小球呈弥漫性病变，有些为 肾小球部分病变，肾小球系膜增生，但增生程度较空白对照组 为轻。毛细血管管腔狭小，毛细血管球丛肿大，甚至与球囊壁 粘连。肾小球囊腔狭小，部分完全闭塞。个别肾小球囊上皮细 胞略有增生，未见新月体形成2只标本有部分肾小球及邻近 肾小管发生玻璃样变，肾小管管腔闭塞。
肾炎四味片组：病变程度与补火行水方组相似，但肾小球 毛细血管丛肿胀较重，分叶不清，毛细血管管腔狭小程度较 严重。
2. 免疫荧光检查
三组样本在肾小球系膜区可见到颗粒状荧光，肾小球基 底膜亦可见到线条状或颗粒状荧光，有 lgG 和 G₃ 沉积。三组
标本的可见荧光以空白对照组为多。见表(10)。
表(10) 免疫荧光检查结果(%)
组别 | IgG | C₃ | |||||
十 | 十 | 一 | 十 H | 出 | |||
补火行水方组 | 2.5 | 35 | 22.5 | 45 | 7.5 | 52.522.5 | 17.5 |
肾炎四味片组 | 2.5 | 12.5 | 30 | 55 | 10 | 55 20 | 15 |
空白对照组 | 17.5 | 12.5 | 70 | 57.5..17.5 | 25 | ||
注：每组各取3个样本，每个样本随机计算20个肾小球， 按第四军医大学病理教研室分级标准分为四个等级。
3. 电镜检查
三组样本均可见上皮下电子致密沉积，肾小球GBM 增 厚，足突发生不同程度融合，其中尤以空白对照组明显，电子 致密物沉积较多，GBM 明显增厚，足突融合成片。补火行水 方组与肾炎四味片组病理病变基本相似，有的样本仅见少量 电子致密物沉积，GBM 增厚不明显。
(七)结论
通过本实验研究，初步得到如下结论：
1. 补火行水方对家兔系膜增殖型肾炎具有肯定疗效。
2. 推测其治疗机理可能是通过调节机体免疫功能，纠正 高凝状态，改善肾脏代谢，减轻了肾小球病变，阻抑了免疫复 合物的沉积或加速了沉积免疫复合物的清除。
3. 尚须深入研究补火行水方对免疫功能等方面的影响， 以进一步阐明其疗效的机制和作用环节。
(摘自杜雨茂教授指导本专业研究生王宁元毕业论文)
实验研究(二)
补火行水方对家兔系膜增殖型肾炎免疫功能影响的实验
--
研 究 。
材料与方法
(一)实验动物
大耳白兔34 只，雄性、兔龄 2 .5 ～3个月，体重2~ 2.5kg/ 只，由陕西省畜牧研究所提供，在本院中心实验室分 笼饲养。每天每只大耳白兔喂养等量的青饲料(如白菜)和精
饲料(如麸子)。
(二)造模方法
按北京医科大学肾脏病研究中心报道的方法，复制模型。
1. 预免疫
每只家兔背部皮下注射牛血清白蛋白(BSA)1mg 、 加完 全佛氏佐剂1ml, 每周一次，连续三次，第三周时，每只家兔耳 缘静脉注射大肠杆菌内毒素1 μg, 共一次。
2. 预免疫两周后，每只家兔耳缘静脉注射BSA 25mg,每 日一次，共六周，最后一周剂量加倍。
其中，BSA 由中科院新疆化学研究所生化试剂厂提供， 大肠杆菌内毒素由卫生部生物制品研究所提供。
(三)实验分组
将大耳白兔34只，适应性喂养一周，尿蛋白定性测定阴 性后，随机分为三组，空白对照组10只，补火行水方组12只， 强的松组12只。
1. 空白对照组：每天按造模方法复制动物模型。
2. 强的松组：于预免疫两周后，开始灌服强的松 18mg/kg。
3. 补火行水方组：于预免疫两周后，开始灌服补火行水
方片2g/kg。
补火行水方片由西安国药厂按比例粉碎加淀粉赋型制成 片剂，每片含生药0.4g。强的松由咸阳市医药公司购进，太原 市振兴制药厂生产，批号880330,每片5mg, 大耳白免用量按 成人体重每公斤15倍折算。
(四)观察指标
1. 淋巴细胞转化试验(LTT); 微量全血培养法。
2.E 花环(Et) 和活性花环(Ea) 形成试验：微量法。
3. 免疫球蛋白(Ig) 测定：单向免疫扩散法，免疫琼脂板， 由西安323医院检验科提供。
4. 循环免疫复合物测定：PEG 沉淀法。
实验结果
(一)对细胞免疫功能影响
表一 补火行水方片第四周末对细胞免疫影响表(X 士 SD)%
组别 | 动物数 t | Ea | LTT | ||
补火行水方组(A! | 1240.75±1.9 | AB ★ AC#** | 37.25±4.062 AC** | 63.25±4.528 | AB*+哥÷ AC* |
空白对照维(B) | 1030.5=2.573 | 21,87±2.365 | 52.63士2.56 | ||
强的松组(C) | 1223.75士2.916 | BC* | 17.25±2.496 BC** | 47.875±4.518 BC'** | |
其中AB 代表补火行水方组与空白组比较，AC 代表补火 行水方组与强的松组比较，BC 代表强的松组与空白对照组比 较，*代表0.02<P<0.05,** 代表 P<0.01,*** 代表
0.001<P<0.05,** * 代表P<0.001, 以下含义均柯此。
表一说明：补火行水方能显著提高淋巴细胞转化率、Ea 和Et 花环形成率，从而有提高免疫作用，而强的松则抑制细 胞免疫功能。
表二 第八周补火行水方 对细胞免 疫影响 表(X±SD)%
组影 动物数 Er Fa LTT | |||||||||||
补火行水方组CA) | 1136.875±2.851 AC'**** | 34.876±4.549 | AC+* | 57±3.525 AC(A) | |||||||
空白对顺组(B) | 927.13±3.563 | 20.75士1.832 | 50.375士4138 | ||||||||
表的松组(C) | 1021.125土2.417 BC1 | 16.5±1.41+ | BC** | 4875士4.794 | |||||||
表二表明：补火行水方片能提高机体细胞免疫功能。 2. 对体液免疫影响 表三 第四 周末 补火行水方对 Ig影响表(X ±SD)Iu/ml | |||||||||||
组别_ 动物数 | 【gG | lgA | IgM | ||||||||
补火行水方组(A) 12 | .164-5士23.58 | 128.B8士24.76 | 213.75±32. | 13 | |||||||
空白对照组(B) 10 | 154.5±28.8 | 129.88±19.11 | 214.88±33. | 82 | |||||||
强的松组(C) 12 | 149.13±19.98 | 121-53±15.98 | 206.13±35. | 09 | |||||||
P值 | P>0.05 | P>0.05 | P>0.05 | ||||||||
第四周末，补火行水方组 IgG 含 量 较 空 白 对 照 组 和 强 的 松组为高 . 但统计学处理无显著性差异。 表四 第八周末补火行水方对Ig影响表(X±SD)lu/ml | |||||||||||
组别 动物数 lgG IgA | IgM | ||||||||||
补火行水方组(A) 11 172.25士21.77AC* 129.75士19.998 | 213.5±32.76 | ||||||||||
空白对照组(B) | 9 163.13±29.5 132.38±21.63 | 213.75±31.93 | |||||||||
强的松组(C) | 10 132.63±19.42BC k* 111.25±13.44 | 206.5士41.13 | |||||||||
P值 | P>0.05 | P>0.05 | |||||||||
表五 补火行水方对CIC影响表 聪鹏 . 动物数 lgG .IgA 补火行水方蜓(A) 0.1763±0.0719(122AB★ 0.1538士0.0D447(11)AB* 0.0933土0.0243(11) | |||||||||||
空白对照艇(B) | 0.1481±0.1773(10) | 6.2413士0.1062(10) | 0. [299士0.0431(9) | ||||||||
强的检组(C) | 0.2213±0.1532(12) | 0.1098±0.0354(JD)BC'* | 0.0985±0.0595(10 | ||||||||
说明补火行水方有降低CIC 作 用 。
结 论
本实验表明，补火行水方有以下作用：
1. 有增强机体细胞免疫的作用。
2. 有调节机体体液免疫的作用，从而调节了 T--T、 T—B细胞网络结构平衡。
3. 有加速清除 CIC 作用，有减少CIC 在系膜区沉积 作用。
(摘自杜雨茂教授指导本专业研究生李建民毕业论文)
实验研究(三)
补火行水方高、中、低三种剂量治疗家兔系膜增殖型肾炎 的实验研究。
材料与方法
(一)动物模型的复制
动物模型复制采用北京医科大学肾脏病研究中心的 方法。
1. 预免疫
每只家兔背部皮下注射牛血清白蛋白1mg、加完全佐剂 1ml, 每周一次，连续三次，第三周时，每只家兔耳缘静脉注射 大肠杆菌内毒素1 μg, 共一次。 je
2. 予免疫两周后，每只家兔耳缘静脉注射牛血清白蛋白 25mg, 每口一次，共六周，最后一周牛血清白蛋白剂量加倍。 牛血清白蛋白由中国科学院新疆化学研究所生化试剂厂提 供。大肠杆菌内毒素由卫生部生物制品研究所提供。
(二)实验分组
纯种新西兰大白兔48只(予试验12只，正式试验36
只),雄性，兔龄2.5～3个月，体重2～2.5kg/ 只。适应性喂养 一周，尿蛋白定性检测阴性后随机分为四组。上述动物由西安 药品检验所动物中心提供。
1. 高剂量组：12只动物，每天下午灌胃给24片药(按成 人每公斤体重用量的60倍折算),第八周末处死动物，尸检取 肾组织。
2. 中剂量组：12只动物，每天下午灌胃给12片药(按成 人每公斤体重用量的30倍折算),尸检时间同高剂量组。
3. 低剂量组：12只动物，每天下午灌胃给6片药(按成人 每公斤体重用量的15倍折算),尸检时间同高剂量组。
4. 空白对照组：12只动物，每天下午灌胃给生理盐水 10ml, 尸检时间同高剂量组。
补火行水方由西安国药厂按比例粉碎加淀粉赋型制成片 剂 ·将片剂粉碎瓶装备用，每片含生药0.4克。
(三)观察指标
1. 一般情况：动物存活率、体重、24小时尿量变化等。
2. 生化指标：
(1)尿蛋白定量：比浊法，分别于第五周和第八周测定家 兔24小时尿蛋白定量。
(2)血肌酐；碱性苦味酸法，分别于第五周和第八周末心 脏采血测定家兔血肌酐值。
3. 肾组织学检查：
第八周末将动物全部处死，取肾组织做光镜检查(HE 染 色)和免疫荧光检查(直接法)。
实验结果
(一)生存情况
第八周末高、中剂量组均存活动物10只，存活率为
83.3%,低剂量组存活11只动物，存活率91.7%,空白对照 组存活9只动物，存活率为75%,各组动物存活率无显著性 差异(见表1,表Ⅱ、表Ⅲ)。
表I 高剂量组与空白对照组存活率比较
组别 | 存活率 | 死亡率 合计 | 存活率 | |
高剂量组 | 10 | 2 | 12 | 83.3% |
空白对照组 合 计 | 9 19 | 3 5 | 12 24 | 75% 79.2% |
X²=0.2 表 | P>0.05 I 高剂量 |
组与低剂量组 |
存活率比 |
较 |
组别 | 存活率 | 死亡率 | 合计 | 存活率 |
高剂量组 | 10 | 2 4 | 12 | 83.3% |
低剂量组 | 11 | 1 | 12 | 91.7% |
合 计 | 21 | 3 | 24 | 87% |
X²-0.08 | P>0.05 | |||
表 | 低剂量 | 组与空白对照 | 组存活率比 | 较 |
组别 | 存活率 | 死亡率 | 合计 | 存活率 |
高剂量组 | 11 | 1 | 12 | 91.7% |
空白对照组 合 计 | 9 20 | 3 4 | 12 24 | 75% 83.3% |
X²=0.005 P>0.05
(二)体重变化
各组家兔第八周末与实验前比较，体重均有不同程度下降。第八周末各组家兔体重(X±S) 分别为：高剂量组1.9士 0.1;中剂量组1.84±0.2;低剂量组1.84±0.19;空白对照组 1.66士0.36。四组方差分析见表IV。
表 V 实验前后家兔体重变化方差分析(单位：kg)
组别 | 实验前(X ) | 第八周末(X) | 差值 | P倬 |
高剂量组 | 2 | 1.9 | 0.1 | |
中剂量组 | 1-98 | 1.84 | 0.14 | |
低剂量组 | 2.03 | 1.84 | 0.19 | ≥0.05 |
空白对照组 | 2.07 | 1.67 | 0.4 |
(三)尿量变化
四组家兔第五周24小时尿量(X±S) 分别为：高剂量组 182±83.1mi; 中剂量组177士88 .38ml; 低剂量组176± 85.5ml;空白对照组165±21.08ml。第八周24小时尿量(X 士S) 分别为：高剂量组313.6±96.17ml; 中剂量组313.7士 99.06mI; 低剂量组299士80 . 58mi; 空 白 对 照 组 2 3 6 = 37.81ml 。 第五周和第八周24小时尿量方差分析分别见表
V、表 V。
表V 第五周24小时尿量方差分析
组别 | 动物数 | 尿量(X±S)ml | P值 |
高剂量组 中剂量组 低剂量组 空白对照组 | 12 12 12 12 | 182±83.1 177±88.38 176士85.5 165±21.08 |
>0.05 |
表 V 第八周24小时尿量方差分析
组别 | 动物数 | 尿量(X±Sml | P值 |
高剂量组 | 10 | 314±96.17 | |
中剂量组 | 10 | 314±99.06 | >0.05 |
低剂量组 | 11 | 299±80.58 | |
空白对照组 | 9 | 236±37.81 |
(四)尿蛋白变化
造模一周后，半数以上(27/48)家兔尿蛋白定性为阳性， 程度为十～。第五周各组24小时尿蛋白定量(X±S) 分别
为：高剂量组96 .42±47 . 62mg; 中剂量组146 . 49 士 39.09mg; 低剂量组154.34±72.35mg; 空白对照组205.39 士66.75mg 。 高剂量组与空白对照组比较有极显著性差异(P ≤0.01),中剂量组、低剂量组和空白对照组比较有显著性差 异(P< 0.05) 。 各组比较见表VI。第八周末24小时尿蛋白定 量(X±S) 分别为：高剂量组134.34±49.11m; 中剂量组 116.73士20.37mg; 低剂量组234.48±110.18mg; 空白对照 组590.27±51.6lmg 。 除高剂量组与中剂量组无显著性差异 外，高剂量组与空白对照组、高剂量组与低剂量组、中剂量组 与空白对照组、中剂量组与低剂量组、低剂量组与空白对照组 比较，均有极显著性差异(P<0.01) 。 各组比较见表V。
表VI 第五周24小时尿蛋白定量两两比较
比较组 | q值 |
P=0-05 | q界值 P=0.01 | 结论 |
高剂量组：空白对照组 | 6.48 | 3.85 | 4.80 | 餐 |
高剂量组：低剂量组 | 3.54 | 3.49 | 4.45 | |
中剂量组：空白对照组 | 3.51 | 3.49 | 4.45 | |
低剂量组：空白对照组 | 3.04 | 2.89 | 3.89 | |
高剂量组：中剂量组 | 2.98 | 2.98 | 3.98 | * |
中剂量组：低剂量组 | 0.47 | 2.86 | 3.82 |
表V 第八周 24小时 尿蛋白定 量两两比较
比较组 | q值 | q界值 | 结论 | |
P=0.05 | P=0.01 | |||
高剂量组：空白对照组 | 21.22 | 3.49 | 4.45 | 景 |
中剂量组：空白对照组 | 21.9 | 3.85 | 4.80 | * |
低剂量组：空白对照组 | 16.45 | 2.89 | 3.89 | *另 |
中剂量组：低剂量组 | 5.44 | 3.49 | 4.45 | ** |
高剂量组：低剂量组 | 4.77 | 2.89 | 3.89 | 要* |
高剂量组：中剂量组 | 0.68 | 2.86 | 3.82 | |
*显著性差异 **极显著性差异
(五)血肌酐变化
第五周末家兔血肌酐值(X ±S) 分别为：高剂量组0.71士 0.24mg; 中剂量组0.72±0.18mg; 低剂量组0.71±0.21mg; 空白对照组0.75±0. 15mg, 方差分析无显著性差异(P>
0.05)。第八周末血肌酐值(X±S) 分别为：高剂量组0.99± 0.13mg; 中剂量组0.99±0.09mg; 低剂量组1.09±0.14mg; 空白对照组1.64±0.16mg, 高、中、低三种剂量组与空白对 照组比较均有极显著性差异(P<0.01) 。 方差分析、两两比较 见表区、表X。
表区 第五周血肌酐方差分析
组别 动物数 血肌酐(X±Smg% P值 | ||
高剂量组 12 0.71±0.24mg% | ||
中剂量组 12 0.72±0.18mg% >0.05 | ||
低剂量组 12 0.71±0.21mg% | ||
空白对照组 12 0.75±0.15mg% | ||
表X 第八周末 血肌酐两 两比较 | ||
比较组 q值 | q界值 P=0.05 P=0.01 | 结论 |
高剂量组：空白对照组 15.5 3.49 4.45 ★ | ||
中剂量组：空白对照组 15.6 3.85 4.80 * | ||
低剂量组：空白对照组 13.4 2.89 3.89 | ||
高剂量组：中剂量组 0.067 2.86 3.82. | ||
中剂量组：低剂量组 2.20 3.4 4.37 | ||
高剂量组：低剂量组 2.13 2.86 3.82 | ||
(六)病理学检查
1. 光镜检查：
高剂量组：大部分肾小球血管丛、上皮细胞有轻度增生，
间质细胞增生明显，血管腔轻度狭窄，肾小球血管丛可见分叶 存在，血管丛及肾小球囊比例轻度异常(囊腔轻度变小)。
中剂量组：肾小球血管丛、上皮细胞轻度增生，血管腔轻 度狭窄，肾小球血管丛可见分叶存在，血管丛及肾小囊比例轻 度异常(囊腔轻度变小),部分肾小球血管内皮细胞及间质细 胞明显增生，肾小球血管腔有明显狭窄或混浊不清，肾小球囊 轻度狭窄。
低剂量组：大部分标本肾组织呈弥漫性病变，有些为肾小 球部分病变，肾小球系膜增生，毛细血管管腔狭小，毛细血管 球丛肿大，肾小球囊腔狭小 ·部分完全闭塞，个别肾小球囊上 皮细胞略有增生，未见新月体形成。2只标本有部分肾小球及 邻近肾小管发生玻璃样变，小管管腔闭塞。
空白对照组：肾小球呈弥漫性病变，系膜严重增生，毛细 血管壁增厚，管腔狭小甚或完全闭塞，毛细血管球丛肿胀，呈 不分叶团状，肾小球囊腔狭小或闭塞，部分标本发现球囊上皮 细胞轻度增生，但未见新月体形成，有2只标本肾小球发生玻 璃样变，相应肾小管上皮细胞发生浊肿和玻璃样变，管腔不规 则，部分管腔闭塞。
2. 免疫荧光检查：
高、中剂量组大部分肾小球系膜区未见到颗粒状荧光，仅 少部分可见少量颗粒状荧光，亮度一般，有IgG 和C₃ 沉积，程 度为十～+。低剂量组和空白对照组肾小球系膜区均可见到 颗粒状荧光，肾小球基底膜亦可见颗粒状荧光，程度为十~ 卅，亮度较强。可见荧光以对照组为最多。
实验结论
通过本实验研究，可以得出如下结论：
一 - L 129-
1. 再次证实补火行水方对家兔系膜增殖型肾炎有肯定 疗 效 。
2. 在消除蛋白尿及减轻肾脏病理改变方面，高、中剂量 较低剂量为优。提示临床用药似以高、中剂量为好。
3. 推测其机理，可能是通过调节机体免疫功能，增强免 疫稳定性，纠正高凝状态，改善肾脏代谢，减轻肾小球病变 · 阻 抑或消除免疫复合物沉积，终止免疫反应，清除病灶，修复已 损组织 。
(摘自杜雨茂教授指导本专业研究生耿建国毕业论文)
实验研究(四)
滋阴益肾方对家兔系膜增殖型肾炎免疫功能影响的实验 研 究 。
材料与方法
(一)实验动物
新西兰纯种大耳白兔34只，健康，体重2～2.5kg/ 只，兔 龄2.5～3个月，雄性，尿蛋白定性检查阴性。由陕西省畜牧研 究所提供，在本院中心实验室动物房分笼饲养，每笼一只，喂 以青饲料及适量精饲料，供给清洁水。
(二)实验药物
1. 肾炎滋阴益肾方：由西安国药厂按工艺加工制成片 剂，每片含生药0.6g,瓶装备用。
家兔用药量较文献方法从人体单位体重药量算得家兔单 位体重生药量。再扩大15倍。
2. 强的松片：由太原市振兴制药厂生产，批号：880330, 每片含量5mg, 购自咸阳市医药公司，家兔用量与滋阴益肾
方片同法换算。
(三)实验分组
实验动物适应性喂养一周后，随机分为以下三组，进人 实 验 。
1. 滋阴益肾方组：12只，从实验三周开始，每天每只喂给 滋阴益肾方片2g/kg, 将片剂研成粉末，混人青饲料中。
2. 强的松组：12只，从实验第三周开始，每天每只动物喂 给强的松片18mg/kg, 方法同滋阴益肾方组。
3. 病理对照组：10只，除不给药外，其它条件同前二组。
(四)模型复制
采用家兔系膜增殖型肾炎模型，按北京医科大学第一附 属医院肾炎研究室介绍的方法改良复制。
1. 预免疫：每只家兔背部皮下注射牛血清白蛋白(BSA). 1mg、加完全佛氏佐剂1ml, 每周一次，连续三次，第四周时每 只家兔耳缘静脉注射大肠杆菌内毒素1 μg, 共一次。
2. 第三周开始，每只家兔耳缘静脉注射牛盥清白蛋白 25mg, 每日一次，每周六次，共六周，并于最后一周BSA 剂量 加倍注射。
其中，BSA 由中科院新疆化学研究所生化城剂厂提供； 大肠杆菌内毒素由卫生部生物制品研究所提供。
(五)观察指标
1. 免疫球蛋白(Ig) 测定：单向免疫扩散法。(免疫琼脂板 由西安323 医院检验科提供)。
2. 循环免疫复合物(CIC) 测定：PEG 沉淀法。
3. 淋巴细胞转化试验(LTT): 微量全血培养法。
4.E 花环(Et) 和活性花环(Ea) 形成试验：微量法。
(一)体液免疫
1. 免疫球蛋白：第四周末血清 IgG、IgA、IgM 检测，组间 无显著性差异(P>0.05), 见表 I; 第八周末组间 IgG 、IgA、 IgM 测值，除IgG 有显著性差异外(P<0.01),IgA、IgM 的差 异无显著性意义(P>0.05), 见表Ⅱ,组间 lgG 值两两比较见 表 。
表! 第四周血清Ig方差分析(X±SD)Iu/ml
组别 | 动物数 | IgG | IgA | lgM |
滋阴益肾方组 | 12 | 161.88±19.92 | 128.13±23.81 | 212,63士31.70 |
强的松组 | 12 | 149.13±19.98 | 121.63士15.98 | 206.13±35.09 |
病理对照组 | 12 | 154.4士28.8 | 129.8B士19.11 | 214.8B士33.32 |
表I 第八周 末血清Ig方 差分析(X士S D)lu/m
组别 | 动物数 | IgG | IgA | IgM |
滋附益肾方组 | 11 | 171.88±17.49 | 128.25士20.22 | 212.5士32.54 |
强的松组 | 10 | 132.63士19.42 | 117.25±13.44 | 206.5士41.J3 |
病理对照组 | 9 | 165.13士19.5 | 132.88士21.63 | 213.75±31.93 |
P值 | <0.01 | >0.05 | >0.05 |
表I第八周末血清IgG两两比较
比较组 | q值 | 4界值 | 结论 | |
P=0.05 | P=0.01 | |||
滋阴益肾方组：病理对照组 | 2.21 | 2.89 | 3.89 | |
滋阴益肾方组：强的松组 | 13.87 | 3.49 | 4.45 | _并 |
病理对照组：强的松组 | 11.49 | 2.89 | 3.89 | *长 |
注：** P<0.01
2. 循环免疫复合物：于实验第四周、第六周、第八周末进 行 CIC 检测，检测值经方差分析，第六周末组间差异有显著
性意义(P<0.01), 第四周、第八周末检测值 ·组间均无显著
性差异(P>0.05), 见表V, 第六周末循环测定值两两比较见
表 V。
表V CIC方差分析
检测时间 | 组别 _ 动物数 | CIC(X±SD)OD值 | P值 | |||
第四周末 | 滋阴益肾方组 强的松组 病理对照组 滋阴益肾方组 病理对照组 | 12 12 10 12 10 | 0.1806士0.0637 0.2213士0.1532 0.3481±0.1773 0.1563士0.0374 0.2413±0.062 |
>0.05
<0.01 | ||
第六周末 | 强的松组 滋阴益肾方组 | 11 11 | 0.1089士0.0354 0.0951±0.0248 |
>0.05 | ||
第八周末 | 强的松组 | 9 | 0.0952±0.0659 | |||
病理对照组 | 10 | 0.1299士0.0431 | ||||
表 | 第六周末CIC 两两比较 | |||||
比较组 | q值 | d界值 P=0.05 P=0.01 | 结论 | |||
滋阴益肾方组：病理对照组 滋阴益肾方组：强的松组 病理对照组：强的松组 | 3.52 2.12 5:46 | 2.89 3.49 2.89 | 3.89 4.45 3.89 |
骨 兴 | ||
注：* P<0.05 并*P<0.D1 ·
(二)细胞免疫
第四、第八周末检测各组间LTT、Et、Ea 花环形成率，经方差分析，均有极显著性差异(P<0.Q1), 见 表V 、U, 两次检 测各测定值组间两两比较见表Ⅱ、表区。
表V 第四周末Et、Ea、LT T方差分析(X±SD)%
组别 | 动物数 | Et | Ea | LTT |
滋阴益肾方组 | 12 | 38.63士2.13 | 34.5±2.268 | 57.5士2.45 |
强的松组 | 12 | 23.75士2.916 | 17.25士2.493 | 7.88±4.518 |
病理对照组 | 10 | 30.5士2.673 | 21.87±2.356 | 52.63±2.56 |
P值 | <0.01 | <0.01 | <0.01 |
-
表VI 第八周末Et、Ea、LTT方差分析(X±SD)%
组别 | 动物数_ | Et | Ea | 1TT | ||||
滋阴益肾方组 | 11 | 3913±2532 | 3663±213 | 5913±2642 | ||||
强的蚣组 | 10 | 2113±2417 | 165±1414 | 4488±1794 | ||||
病理对照组 | 9 | 2713±3558 | 20754.1832 | 5038±4138 | ||||
P值 | <0.0] | ≤0.01 | <0.01 | |||||
表Ⅲ | 第四周末Et、Ea、 | LTT两两比较 | ||||||
检测 项 目 | 比较组 | q值 | q界值 P=0.05 P=0. | 一 结论 01 | ||||
Et
Ee.
L.TT | 滋阴益肾方组：病理对照组 滋阴益肾方组：强的松组 病理对照组：强的松组 滋阴益肾方组：病理对照组 滋阴益肾方组：强的松组 病理对照方组：强的松组 滋阴益肾方组：病理对照组 滋阴益肾方组；强的松组 病理对照组：强的松组 | 8.68 16.22 7.36 15.04 20.55 5.51 3.55 7.01 3.46 | 2.89 3.49 2.89 2.89 3.49 2.89 2.89 3.49 2.89 | 3.89 4,45 3.89 3.89 4.45 3.89 3.89 4.45 3.89 | * ** * ** ** ** * * .* | |||
注：* P<0.05 并 P<0.01
结论
通过本实验研究，初步得到如下结论：
1. 从免疫学角度，再次证明滋阴益肾方对家兔系膜增殖 型肾炎有肯定疗效。
2. 推测其机理与提高机体细胞免疫功能，减少血中CIC 有重要的关系。
( 摘自杜雨茂教授指导本专业研究生刘玉宁毕业论文)
实验研究(五)
滋阴益肾方对白细胞介素2与巨噬细胞功能影响的实验 研究。
(一)实验动物
BALB/C 小鼠，雄性，8～10周龄，体重18～22g, 由第四 军医大学实验动物中心提供。
(二)滋阴益肾方水煎液
该方中的中药均购自陕西中医学院药房，经本院中药教 研室鉴定无伪劣品后，按水煎法隔水煎成100%煎剂(W/V), 调PH 为7.0,灭菌后4℃保存。
(三)培养液和主要试液
1.RPMI 1640完全培养液：RPMI 1640 培养干粉(GTB- CO 产品),内含2mM 谷氨酰胺，25mM HEPES(进口分装， 批号871117),青霉素100万μ/ml、链霉素100μg/ml 及 1 0 % 灭活的小牛血清。
2.MTT 溶液：〔3—4.5— Pimethy 1-2—thi—azoiyi- 2.5-diphyi—2H 一 tetrazolium-bromid〕(EIUKe,AG 、 Packed in SwitzerIahd)溶 于 PBS 中，使成1mg/ml 使用液， 4℃避光保存，
3. 酸化异丙醇：含0.04mol HCI/L 的异丙醇。
4. 刺激原：刀豆蛋白一A(conA,Sigma 产品)
5.a—mm 液：MethyI-a-D-mahhoside(a-mm)
(Packed in Switzerland)溶 于 RPMI 1640 培养液中，浓度为 20ng/ml。
方法与结果
(一)滋阴益肾方对L—2 产生的影响
1..IL-2 活性检测细胞的制备：
取8～10周龄 BALB/C 小鼠，放血处死后，无萧取脾，用 组织研磨器研成细胞悬液，经六层纱布过滤后，用含 ConA
10μg/ml 的 RPMI 1640 完全培养液配成1×107/ml 细胞悬 液，每孔100μI 加人微孔板(天津塑料厂)中，37C 、5%CO₂ 培 养96Hr, 用 a-mm 液洗三次，以除去conA, 然后重悬细胞于 RPMI 1640 完全培养液中，作为 IL—2 活性检测细胞。
2. 滋阴益肾方在体外对L—2 产生的影响：
取8～10周龄 BALB/C 小鼠，按前法制成脾悬液，用含 conA 10μg/ml 的 RPMI 1640 完全培养液配成1×10⁷/ml 细 胞液，每孔100μI 分别加至微孔板中，每排9孔，重复4排。从 每排第1孔至第7孔依次加人滋阴益肾方不同浓度稀释液 50μI, 使其最终浓度为1/4、1/8、1/16、1/32、1/64、1/128.1/
256,第8、9孔为单独conA 对照孔。37C 、5%CO₂ 培养4Hr, 用 RPMI 1640 培养液洗三次，再加100pI 1640 培养液洗三 次，再加100μI RPMI 1640 培养液培养，37℃ CO₂ 培 养
24Hr, 离心，取上清液待测。
将上述不同浓度上清液分别加人检测细胞板的各孔中， 每孔加入100μI,均设四个重复孔，并设培养液空白对照孔。 37℃ 、5%CO₂ 培养24Hr, 离心，吸弃上清液，各孔加入 MTT 溶液50μl, 于振荡器上振荡1min,37℃ 5%CO₂ 反应2Hr, 离 心后吸弃上清液，每孔加入酸化异丙醇100 μl, 振荡30sec, 在 改进DG-1 型酶标读数仪570nm 处读OD 值，其结果couA 对照组OD 值明显高于单纯培养液组的OD 值；而conA十滋 阴益肾方组的OD 值则明显高于conA 组，除1/4、1/8稀释 度时略低于conA 组外，而随着滋阴益肾方煎剂稀释度的增 加，OD 值逐渐增大，到1/64稀释度时达到高峰，以后逐渐下 降，这表明滋阴益肾方能显著地促进L—2 的产生。但在我们 观察的浓度范围内，高浓度的反有抑制作用，适当稀释后才有
3. 滋阴益肾方在体内对IL一2产生的影响
将 BALB/C8～10 周龄雄性小鼠分为实验组和对照组， 每组8只，分别给于滋阴益肾方水煎液和蒸馏水灌胃，每鼠每 天0.5ml, 连续给10天，按前法处死，取脾制成单细胞悬液， 用含conA 10μg/ml 的 RPMI 1640 完全培养液配成1×10⁷/ ml 悬液，每孔200μI 加入微孔板中，37℃、5%CO₂ 培养4Hr, 用RPMI1640 培养液洗三次，再将细胞悬于RPMI 1640 完 全培养液中，浓度仍为1×10'/ml,37℃、5%CO² 培养液 24Hr, 离心，取上清液倍比稀释，将稀释后不同浓度的上清液 各100μI 分别依次加入检测细胞板的各孔中，使其最终浓度 为1/2、1/4、1/8、1/16、1/32、1/64,各浓度各设四个重复孔， 并设培养空白对照孔。结果见下表。
表 1 滋阴益肾方在体内对IL—2 产生的影响
组别 | 动物数 | IL-2不同稀释度OD值(X±SD) | ||||
1/2 | J/4 | 1/8 | 1/16 | 1/32: 1/64 | ||
实验组 (滋阴益肾方 十conA) | 8 | 1.168 士0.018 | 1.064 士0.023 | 0.089 土0.019 | 0.783 ±0.015 | 0.668 0.596 士0.015 士0.017 |
对照组 | 0.681 | 0.619 | 0.563 | 0.054 | 0.413 0.385 | |
(蒸馏水 十conA) | 8 | ±0.022 | ±0.020 | ±0.021 | 士Q.019 | 士0.013 士0.016 |
注：培养液OD 值为0.53
结果表明，滋阴益肾方在体内能显著地促进 IL-2 的 产生。
(二)滋阴益肾方对 M 吞噬功能的影响
对分别给予滋阴益肾方水煎液和蒸馏水灌胃10天的实 验组和对照组 BALB/C 小鼠，腹腔注射5%CRBC 悬 液 0.2ml/ 只，三小时后取腹腔液涂片，MrigHt—Giemsas 染 色
液染色，油镜下观察200个巨噬细胞，分别计算吞噬百分率和 吞噬指数，结果见表2。
结果表明：滋阴益肾方能显著地提高 BALB/C 小鼠腹腔
M① 的吞噬功能。
表2 滋阴益肾方对M 吞噬功能的影响
组别 | 动物数 | 吞噬率(X士SD)% | 吞噬指数(X±SD) |
滋阴益肾方组 | 8 | 47.63±1,847 | 1.796±0.12 |
对照组 | 8 | 32.13±1.885 | 1.249±0.31 |
P值 | <0.01 | <0.01 |
结论：本实验的结果表明，滋阴益肾方具有以下作用：
1. 在体内外能显著地增强conA 活化的脾细胞产生 IL—2。
2. 能显著地增强腹腔M 吞噬功能。
本实验提示：滋阴益肾方治疗慢性肾小球肾炎的机理可 能与其促进IL-2 的产生、增强 M 吞噬活性，从而改善机 体免疫功能，减少和或消除抗原、抗原抗体复合物有一定的 关 系 。
(摘自杜雨茂教授指导本专业研究生刘玉宁毕业论文)
肾病综合征系多种肾脏病病理损害所致的严重蛋白尿、 水肿、血脂升高及低蛋白血症，俗称“三高一低”症为主要表现 的综合症候群，因其并非单一的疾病，故其病因较为复杂，概 括起来主要有原发和继发两种。
其病理变化主要有：(一)大量尿蛋白漏出：这是因为肾小 球滤过膜对血浆蛋白的通透性增加，致使原尿中蛋白含量增 多，超过了近曲小管上皮细胞的重吸收及分解能力，从而形成 大量蛋白自尿中排出。血浆白蛋白浓度低，主要因白蛋白自尿 中丢失，同时原尿中的部分白蛋白在近曲小管上皮被分解，另 一方面，肝脏代偿性增加白蛋白的合成，当合成代偿不足以克 服丢失和分解过程，则出现血浆白蛋白下降。(二)水肿：本综 合征水肿是血浆胶体渗透压下降，使水分自血管腔内逸出所 致，于是循环血量下降，血浆肾素，血管紧张素水平升高。 (三)高脂血症：主要是高胆固醇和高甘油三酯血症，低和极低 密度脂蛋白浓度也增高，与低白蛋白血症平行一致，可能系肝 脏合成增加和分解下降所致，故高脂血症是导致患者动脉硬 化性合并症较多的原因。
由于本病中的一部分患者(病理上属微小病变型)对激素 较为敏感，故在治疗上，西医多投以激素及细胞毒性药物。
肾病综合征根据其临床表现，属于中医“水肿”之范畴。对 其病因病机及治疗的论述，由来已久。《内经》时代即已指出，
本病之发生与肺、脾、肾关系较为密切，并提出治疗实证水肿 应：“开鬼门、洁净腑”的治疗原则。
至汉代张仲景，承袭《内经》之旨，并多有发挥，提出“腰以 下水肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”的治疗大法，并创 立了许多行之有效的方剂，对后世影响极为深远。特别值得提 出的是，仲景不仅创立了温阳利水法，从温补肾阳入手而通利 小便，而且开滋阴利水之先河，创立了猪苓汤，直至今天，仍有 效的指导着临床。在水肿的病机上，不仅重视阴阳不足，水湿 内盛，而且提出了“血不利则为水”的**论点，为水肿的瘀血 说奠定了基础。后世唐容川彰其意，阐发了瘀血水停的病因病 机。近世将活血化瘀疗法应用于水肿，提高了临床疗效，取得 了可喜的成果。
肾病综合征按中医的认识，其病因病机仍不外外感六淫、 内伤七情及饮食劳倦、房室过度。当内脏阴阳失和，难以遏止 固邪之时，固邪突发，适外邪入侵，内外相结而发病，形成高度 的水肿；然其病机亦有独特之处，主要有如下几点：
1. 内脏虚损，阴阳失调是发病的根据和病变的重点：肾 病综合征绝大部分系外邪入侵与固邪相结，久羁不去，日久伤 耗正气，逐渐发展而来，故内脏虚损在本病中占有重要的位 置。首先，肾居于下，内寓真阴真阳，其气化以推动水液蒸腾运 化，当肾气不足之时，气化不行，肾不制水，而发生水肿，故《华 氏中藏经》云：“人中百病，难疗者莫过于水也。水者肾之制也， 肾者人之本也，肾气壮则水还于海，肾虚则水散于皮”,指出肾 气不足而发为水肿之机理。其次，脾为后天之本，功主运化而
行水湿，若脾机不运，则水湿泛溢，肾之蛰藏必藉土封，脾土不 强 · 失去提防封固之力，则精微不断漏泄，诚如《内经》所云： “诸湿肿满，皆属于脾”及《杂病源流犀烛》所说：“试观江湖河 海，未有不载于土，行于土中者，故其水得土之冲气，而足为蛟 龙之所潜藏……亦可知胃之蛰藏，必藉土封之力”。肺为水之 上源而主司诸气，若肺气不足，宜发肃降失职，则水道不通，亦 可患水。因此，纵观肾病综合征患者之发病以及病情演变，莫 不与体内脏腑功能失调，阴阳气血不足有密切的关系。
2. 水湿瘀血内阻之机突出：水湿内停是肺脾肾失调的病 理产物，内脏功能不复，则湿邪始终存在，肾病综合征以高度 浮肿为主要表现，故水肿及其主要的中医诊病指征。水湿的形 成，因与以上所述三脏功能失调密切相关，但亦与瘀血内阻不 无关系，因此，首先讨论瘀血之产生。
本病瘀血产生之因，与下列诸项相关：首先，脏腑功能失 调是产生瘀血的主要原因之一。血液的运行有赖于气的推动， 当体内正气不足之时，推血无力，致血行迟滞，留而为瘀。若真 阴不足，气血俱亏，血少脉涩，亦可为瘀。次则，因此病水湿郁 阻过久，化火生毒，湿热互结，阻滞气机，灼伤真阴，亦可形成 瘀血。再则，该病病程较久，病邪久羁，病势缠绵，古人早有“久 病人络”“久病多瘀”之说，即此意也，总之，瘀血内停是该病的 又一特征。
瘀血一但形成，血涩水蓄，阻碍气机，使升降出入乖戾，进 而肺失通调，肝失疏泄，三焦决渎失职，水道为之不利，又可形 成水湿，此亦即张仲景所说的“血不利则为水”,唐容川之谓 “失血家往往水肿，瘀血化水，亦发水肿”也。
如上所述，脏腑功能失调可生湿产瘀，湿邪阻滞亦可生
獠，而瘀血的停滞，又影响气机升降，阻碍三焦通路，损伤脏腑 阴阳，化湿生水，互.为因果，形成恶性循环，从而使病情胶结 难 愈 。
现代医学研究发现，血液凝固机制紊乱对原发性肾小球 疾病的发生发展具有极为重要的影响，肾小球疾病以血凝引 起的肾脏损害为纤维素沉积及血小板凝集，可导致肾脏组织 损伤及肾机能减退。国外不少学者对原发性肾病综合征患儿 血液粘度的变化进行了研究，结果反映出肾病综合征患儿机 体处于高粘滞或高凝状态，而血小板功能亢进对肾病综合征 高凝状态起到了主要的作用。还有研究发现，在肾小球疾病 中，凝血酶原时间主要在肾病综合征及肾炎病人缩短，凝血活 酶时间，在肾病综合征、肾炎、肾衰病人中均缩短，尤其在肾病 综合征中更为明显，说明肾病综合征外源和内源性凝血系统 的凝血活性增强，所有这些，均表明，在肾病综合征中确实存 在着“瘀血”。
3. 其病变以少阴为主，太阴为次，从而形成太阴、少阴并 病者多见。究其原因，一则该病在病机的表现上可反映出典型 的本虚标实证，故其以正虚为本，具有虚证的特征，属阴证范 畴。其二，该病一般水肿较为严重，病起太阴之后，因水湿大量 积聚，必然影响到下焦，波及于肾，使肾之阴阳俱亏，水气泛 滥。同时，该病还表现为大量的蛋白尿，在中医来看，主要是精 微物质外泄，究其机理，固然于脾虚土弱，不能封固有关，但毕 竟肾主水液而藏精，精微外漏，当责之于肾，是故该病在证候 的表现上，多脾肾俱病，太阴少阴同时受累，而无单纯的太阴 证出现。
该病之始发，当以太阴为始，旋即出现太阴牌肺虚弱的征
象，进而涉及少阴，形成太少合病，究其原因，前已述及，肺为 水之上源，脾为后天之本，功主运化水湿，肾为水脏，功主气 化。若肺虚不布，则水液停集于上，脾虚不运，水液留滞于中， 肾虚不化，水液停滞于下，皆可形成水液不循常道，外溢肌肤 而发为水肿，诚如张景岳所说：“凡水肿等症，乃肺脾肾三脏相 干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水 唯畏土，故其制在脾。今肺虚而气不化精而化水，牌虚则土不 克水而反克，胃虚则水无所主而妄行，水不归经，则逆而上泛， 故传于脾，而肌肉浮肿。传于肺则气息喘急。虽分而言之而三 脏各有所主，然合而言之则总由阴胜之害，而病本皆归于肾”。 从临床角度来看，确为允当。现代医学对原发性肾小球疾病的 发病机理研究表明，免疫损伤在肾病中起主导作用，有资料表 明，肾病综合征与细胞或体液免疫缺陷有关，而细胞免疫减退 比体液免疫显著。微小病变型肾病综合征患者的T 淋巴细胞 免疫调节的失衡，T 细胞的持续活化，结果导致肾病患者体内 免疫功能低下。某些肾脏疾病的免疫失调还有可能加重其肾 脏自身免疫损伤。现代医学认为，参与机体免疫的T 淋巴细 胞、B 淋巴细胞、巨噬细胞和粒细胞等，皆源于骨髓的多能干 细胞，它们的发育、成熟与骨髓有密切关系。中医学认为，肾主 骨生髓，故肾精所充之骨髓有可能是免疫细胞形成的物质基 础，我院马振亚教授提出：“肾”在调节免疫功能方面起主导作 用。“脾”与免疫功能也有着密切的联系，有人通过研究指出， 中医的肺脾，实质上包括了现代医学中的免疫器官及T 、B 淋 巴细胞的功能。以上从另一个角度说明了太阴与少阴病变在 肾病综合征中的作用及其互相影响的不可分性，从而为肾病 综合征中所表现的证候给予了阐释。
病在少阴，则据少阴阴阳的偏盛偏衰而有不同的证候。若 素体阴虚火旺，或在病变过程中过用辛温燥热之品，特别是西 药撤素类损及阴津，或因本证大量精微物质外泄，致肾精亏 虚，高度的水肿，水不化阴等等，皆可导致肾阴亏虚。因肾“主 蛰，封藏之本”,功主藏精，精足则气化正常，滋润濡养，则诸脏 和顺，津液通利。今肾阴不足，气化不行，加之阴虚而火旺，则 水肿亦发，如明 ·王肯堂说：“肝肾……阴虚之甚者……相火 所动不得其正，动于肾者尤龙火之出于海，故水附龙而起”。赵 献可亦曰：“殊不知阴虚，三焦之火旺……皆相火泛滥停水而 生病也”.清代医家唐客川更明确指出：“阴虚不能化水则小便 不利”并强调其治“皆肾之所主，肾气化则上下内外之水皆 化+宜六味地黄丸”等等，皆有明见，足以说明肾阴不足而生水 之理。是故病从太阴而来，多相合而病，轻者表现为太阴少阴 气阴两虚，重者则以少阴热化证为主，形成少阴阴虚水停证。
肾中阳气，其蒸腾气化作用，是水液布化的直接动力当 肾阳不足之时，水液布化停滞，留而为水，对此，各家皆有共 识。因此，太阴之邪乘虚而人少阴，形成少阴太阴俱病，亦即脾 气虚与肾阳虚俱见的证候，但总的来说，阳包括气，故其病变 仍以少阴为主。
尤需指出的是，一部分肾病综合征患者，尤其是急性者， 尚多因外感而起，从而暂时地表现为三阳证候，但为时较短， 经过治疗后，外邪得解，即可呈现三阴经证候。
肾病综合征较少传入厥阴者。
1
前已述及，肾病综合征之病机存在着虚、瘀、水、热，概括
而言之即本虚标实，就本虚来说，有阴虚、阳(气)虚，依标实来 论，各证型均存在前水、瘀、热、毒互结。因此，在治疗上，首先 根据其正虚分为太阴少阴气阴两虚，少阴热化及少阴寒化三 型，分别采用滋阴益气，滋阴益肾和温肾健脾之法。其次，针对 其标实采用活血、利水、清热之法。但临床上往往针对病情将 扶正与驱邪二法结合起来，以应病机。同时，因本证具有大量 精微的漏失，其病机不仅是肾失固摄· 且多与脾虚堤漏亦有 关，因此健脾益气也应贯彻各型。
(一)太少气阴两虚证
〔主 证J全身水肿，或下肢浮肿较甚，按之如泥，腰膝酸软， 头晕耳鸣，五心烦热或午后潮热或颜面烘热，身困乏力或腰 痛，食后胀满，心悸气短，舌质淡或边尖红，脉沉细，尿蛋白 较高。
〔证候分析〕此证属六经辨证之太阴少阴并病。脾气亏虚， 中气不足，则见气短、心悸、身困乏力。运化迟滞，则食后腹胀， 或食少纳呆。水湿不化，则发为水肿。肾阴不足，水不济火，虚 火妄动则五心烦热或午后潮热、颜面烘热。阴虚不能充养脑府 则头晕、耳鸣。肾府失于濡养则腰膝酸软甚或腰痛。上述脉舌 之象均为气阴两亏之征。
〔治法〕滋阴益气，祛瘀利水。
〔 方药〕脾肾双固汤
党参12g 黄芪30g 茯苓15g 白术12g 芡实10g
猪苓15g 泽泻12g 生地12g 当归12g 丹参18g 怀牛 膝12g 红花9g 生益母草30g 石苇12g
〔方义及加减〕因该证之主要病机为气阴双亏，故当滋肾 健脾，待脾旺肾充，则湿生无由，正能胜邪，其病向愈。故方中
黄芪，为补气要药，入肺脾二经，为太阴补气之上品，善补肺脾 之气，又具利水之功，尚能实土封堤，防止精微外漏，又可降低 血压，对本病之脾虚水停，小便量少或不利及大量的蛋白尿、 高血压等，最为适宜。党参、白术二味，党参补中益气，而津生 血复，善治脾虚，与黄芪相配，互相促进，以增其补益之功。白 术为治水良药，功擅补气健脾，燥湿利水，对脾虚湿盛，气机停 滞者，尤为的对。配以茯苓，即有四君子汤意，共奏补气健脾， 运脾化湿之功。现代药理证明党参、白术、茯苓同用，能促进细 胞及体液免疫，对本病病机拾为的对。怀牛膝善补肝肾，其兼 有利尿、活血及引药下行之功，与生地相配，增其益肾养阴之 功。芡实补脾益肾，固涩精微，与生地、怀牛膝同用，能滋补肾 精；与黄芪、党参、白术等相伍，可健脾除湿。正如《本草新编》 所云：“芡实，佐使者也，其功全在补肾去湿……芡实补中去 湿，性又不燥，故能去邪水而补真水……芡实不特益精，且能 涩精补肾”,对其用可谓言之切切也。上药合用 · 能调补脾肾，封土固关，以摄精微，利水除湿，以治其本。
水湿壅滞为本病的又一特征；水湿不去.洪肿难消，故以 猪苓、茯苓、泽泻、白术通利水湿，然湿邪郁久，必生热毒，故选 配利水清热之石苇、扁蓄，一则通利水湿，再则清解热毒，水气 一去，肿自可消。瘀血既是本病的病理产物，同时又是加重病 情的直接原因，故消除瘀血，亦是本方的重要作用之一。当归 养血和血，与黄芪相伍，有补血汤之意，可补气生血，强壮体 质。丹参一味，既能活血祛瘀，又能养血生血；药理研究表明、丹参具有降血压，抗凝血，改善血液循环的作用，配合红花、益 母草，则祛瘀生新，通利血脉，改善肾病综合征的高凝状态，并 能降血脂、降血压。益母草一味，辛开苦降，善人血分，既可活
血，又能行水，对本病水停夹瘀，最为的对。全方合用，使正气 得复，水瘀齐消，故对气阴两虚之肾病综合征最为相宜。
加减：血压增高者，酌加钩藤12g 石决明30g。
血尿严重者，酌加白茅根30g 三 七 3g(冲服)。
腰痛甚者，酌加川断12g 狗脊12g。
大便秘结者加大黄6g～9g。
胃脘胀闷者，加炒枳壳10g。
尿蛋白持续不减者，重用黄芪、芡实。
(二)少阴阴虚，水瘀交阻证
〔主证〕全身肿或面部及下肢肿胀，头晕耳鸣，心烦少寐， 咽干咽痛，面颧潮红，腰膝酸软，小便不利，少腹结胀，舌红而 暗紫或见紫点苔白，脉弦或沉弦而涩。
〔证候分析〕水肿病缘于少阴阴虚者，因阴虚则相火妄动， 下焦水气附之而起，内停外溢，导致面肢浮肿，甚至全身浮肿， 小便不利，水郁则血涩，既而酿成瘀血内留，出现舌暗紫或见 紫点，少腹结胀，脉涩。肾府失于肾阴的充养，则腰膝酸软。下 焦虚火上扰，心神不宁，则心烦少寐，头晕耳鸣，面颧潮红。热 扰津伤，则咽干咽痛。舌红，脉弦细或弦，皆少阴阴虚有热 之征。
〔治法〕滋阴益肾，化瘀利水，佐以清热。
〔方药〕育阴化瘀利水汤
生地15g 山萸肉9g 女贞子12g 猪苓15g 泽泻 12g 丹皮9g 丹参18g 红花9g 生益母草30g 小叶石 苇15g 黄芪30g 知母9g 扁蓄20g 清水煎服，每日一 剂+分二次服。
〔方义及加减〕本方以六味地黄汤为主，滋阴益肾兼利水
清热。以猪苓易茯苓，取其利水力强，且有护阴之妙，去山药防 其腻补恋湿。加女贞子增强滋阴之力，人小叶石苇、扁蓄、知 母，助利水清热之效而防渗利伤阴之弊。用丹参、红花、生益母 草、黄芪，溶活血、益气、行瘀、利水于一炉，对水瘀交阻之证最 为合拍。诸药合用，共奏滋阴益肾，化瘀利水，兼清内热之庭 效，恰合本证之病因病机。
若瘀热较著,不便黄赤量少，尿中红细胞在(+4)以上者， 可酌加大小蓟各15g 白茅根30g 槐花12g, 以凉血清热止 血 。
肝阳上亢，头胀或头晕头痛，心烦易怒，血压偏高者，酌加 草决明15g 钩藤12g 黄 芩 9g。
精血不足，证见梦遗滑精，女子白带多质稀者，酌加炒金 樱子15g 芡实20g。
血热妄行，证见齿衄、鼻衄、皮肤紫斑者、加重丹皮为
· 12g, 另加槐米12g 大小蓟各15 侧柏叶15g。
(三)脾肾阳虚水泛证
〔 主证〕全身高度浮肿，或下肢肿甚，按之凹陷，或兼胸水 腹水，腰酸困而痛，困倦乏力，纳差便溏，气短，背部恶寒，四肢 逆冷或足胫不温，面色觥白，小便不利，舌体胖大苔白腻或薄 白，脉沉细无力或沉弦。
〔证候分析〕此型属少阴寒化证之范畴。肾阳虚，水湿不 化，开阖失司，水液内停外溢，其势莫制，故见全身高度水肿，甚至出现胸水、腹水，下肢肿甚按之如泥，小便不利。脾气虚 弱，运化失职则见纳差，便溏。阳虚于内，外失温煦，故见背部 恶寒，四肢逆冷或足胫不温等。脾肾俱虚，气血化源匮乏，无以 充养，故见面色白光白，困倦乏力等，脉、舌均为阳虚水泛之象。
〔治 法〕温肾扶阳 ·补气健脾，佐以利水活血。
方药?温阳益气利水汤
制附片9g(先煎) 鹿御草20g 党参15g 黄芪40g 白 术 1 2g 猪苓15g 芡实12g 小叶石苇15g 红 花 9g 鱼腥草20g 知 母 9g 扁 蓄 20g。
〔方义分析及加减〕方中附子温助肾阳，鹿御草益肾补虚， 合则益肾温阳，补火燠土，且附子与渗利之品配伍有良好的温 阳利水作用，对肾病水肿，效果尤佳。药虽两味，但配伍精当， 针对主要病机，疗效不凡，诚如张景岳所说：“温补即所以化 气，气化而痊痊者，愈出自然”。因本病尚存在着脾虚之机，治 疗不可忽视，现代研究也证实，调理脾悍，增加食欲，即使每天 从尿中漏失蛋白10～20g, 只要能从食物中摄取，短期内就不 致 有生命危险，且益气健脾法对人体免疫功能有一定的调动 作用。故方以党参、黄芪、白术、芡实补气健脾，运湿消肿，升清 固精。而黄芪则更是一味治疗肾病的常用药，它既补气升阳以 治脾虚升清无权之蛋白尿，又利水退肿以祛湿于外，且可以实 表以御外邪，一药而数效。芡实益肾固精，补牌止泻；对临床蛋 白尿，确有较好的疗效。方中猪苓味甘性平，以利湿见长，石 苇、篇蓄利水之中尚兼清热，此三药合用，利水湿而不伤阴 ·对 于肾病水肿最为适宜。知母有滋阴清热润燥之功效，《医学启 源》云：“知母，《主治秘要》云作利小便之佐使，肾中木药。”故 方中加人-一味知母，既可防温阳药伤阴化燥，又可为利水药之 辅佐 。
活血化瘀药在临床肾病中的应用已得到公认。方中益母 草，既可利水，又有活血化瘀之功；丹参专入血分，祛瘀生新， 以通为补，故有“一味丹参饮，功同四物汤”之说；红花性温而
气兼辛散，其活血祛瘀，走而不守，迅速四达，诸药虽具利水及 活血化瘀之功，但不致耗伤正气，有攻有补，肾病水气泛溢内 外，经隧不利，必然生瘀，用之有一举两得之益。
此外，鱼腥草有清热解毒利水之功，由于本病病程缠绵， 正气内虚，常因外感六淫毒邪而使病情反复或加重，故本品的 使用对清除毒邪，减轻肾脏损伤，不无裨益，
综上所述，全方有补不助邪，利不伤正，温而不燥的特点， 着眼于调整脾肾功能，提高机体自身的抗病能力，同时配以活 血利水等法，使湿热、瘀血等病理产物得以顺利清除，以收邪 却正安之功。
若有胸水、腹水者，可酌加葶苈子12g 沉 香 3g 二 丑
12g, 待水肿消退后，可去葶苈子、二丑，以防过剂伤正。
大便稀溏者加苡仁30g, 恶寒肢冷明显者，可加重附片用 量至 12g,再加于姜8g 或桂枝8g。
肾上腺皮质激素(强的松)减量，在30mg/ 日以下，可加 巴戟天12g 芦巴子10g 等。
尿蛋白持续不降者，加菟丝子15g 炒金樱子15g。
另外，本病常因体质虚弱而反复感冒，治疗时应密切注 意，若一旦发生，即可按照不同的证型恰当选药，具体治疗办 法见上篇总论。
因本病部分病人对激素较为敏感， 一般应用激素之后，尿 蛋白迅速下降，水肿缓解，故原则上可以应用激素，与中药同 时应用，在蛋白尿转阴之后，逐步减量激素，渐至完全撤除，而 中药应坚持服用，直至病情完全缓解而不再反跳为止。中药还 有减轻激素副作用的效果。对于激素不敏感的病人，可一直坚 持中医药治疗，其疗效亦较好。通过临床观察及动物实验都证
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·
明中西医结合治疗其效果优于单纯的应用中药和单纯的应用 西药。
从临床观察中发现，肾上腺皮质激素应用之后，其对人体的副效应类似于中药的温燥之品，多产生一系列的阴虚内热 征象，因此，应在合用中药时予以注意，当投以滋阴清热之剂， 如生地、知母、泽泻之类，以消除西药的毒副作用。
再者，中西医合用的药效反应问题，亦是值得注意的问 题，其一是相互叠加问题：因病情所限，用药要有限度，既不能 不及，又不能太过，若不及则病不解，若太过则反而有害▼故尔 应充分考虑中西药合用后对机体的影响。一般来说，中西药应 用后容易产生叠加作用，使药重而病轻，最常见的是西药已投 与利尿剂，而中药仍给予较强的利水之品，从而产生短时间内 尿量大增，使机体的电解质紊乱。其次如西药给予足量的激 素，而中药又给以温阳，大辛大热，使机体的阴津耗伤，出现较 为严重的副作用等。解决的办法，应充分估计中西药量有度、 有节地给以配合。其二是相互抑制，即中西药应用之后药效抵触丧失或减弱，此要充分了解中西药性及功效，不可盲目应 用。
再者，乃是西药应用之后中医证型的改变问题。患者在未 用西药之前，其表现与用完西药后大不相同，从中医学角度分 析，其病情已发生了大的变化。如患者初起表现为阳虚水泛 证，但当用过一段激素后，有一部分患者的阳虚之征消失，从 而出现了阴虚的症状，甚则完全转化为阴虚证，对此当如何处 理?应根据目前的表现辨证论治，投以滋阴之品为主，因本证 由阳虚转化而来，故应适当加人一些补肾气之品，如桑寄生、 川断、巴戟天等，以防止因外源性肾上腺皮质激素的摄入而使
肾上腺萎缩 ·从而产生不良后果。
至于肾上腺皮质激素撤减过程中容易出现反跳的的问题 已详于总论部分，此不赘述。
为了进一步说明上述治疗方法的合理性；我们对近年来 收治的肾病综合征患者进行了回顾性的整理，现将资料较为 完整的118例，小结如下：
(一)临床资料
1. 诊断标准
(1)西医：依照1977年北戴河肾炎座谈会制订的标准；
①大量蛋白尿(超过3.5g/24h)
②低蛋白血症(血浆白蛋白<3g/dL)
③高脂血症(血清胆固醇>6.5m rnol/L)
①明显水肿。
其 中①、②项为必备。
肾病综合征只是一个症状诊断名词，临床不应将此作为 一个疾病看待，有条件作进一步检查者，应努力最终澄清 诊 断 。
临床分型(略)
(2)中医诊断分型：见前辨证论治
(3)一般资料：本组收治的118例肾病综合征患者中，男 88例，女30例，年龄**者62岁，最小者5岁，平均33.18 岁。病程最长者18年，最短者4个月，平均病程2.08年。
2. 治疗方法
中医分为太少气阴两虚证、少阴阴虚水瘀交阻证及肾脾
阳虚水泛证，辨治方法见辨证论治。全部病例均采用汤剂内 服，病轻者每日一剂，病重者每日一剂半。儿童用药可根据病 情体质和年龄酌减。
3. 疗程
30天为一疗程，2个疗程后总结疗效。
4. 疗效标准
参考有关文献+分为下列四级：
(1)完全缓解：症状与体征完全消失，血浆白蛋白与血清 胆固醇恢复正常，肾功能正常，尿常规正常，24小时尿蛋白定 量不超过0.2g,
(2)基本缓解：症状与体征消失，血清胆固醇、白蛋白正常 或基本正常，尿常规正常或接近正常，24小时尿蛋白定量不 超过1.0g
(3)部分缓解：临床或实验室检查有一项或多项明显改 善，但未达到基本缓解标准。
(4)无效：临床表现及实验室检查均无明显改善，甚则病 情加重者。
5. 观察方法
(1)一般情况及病程记录：治疗前后分别记录其主要症 状，而后进行分析。
(2)观察指标：治疗前后分别测定24小时尿蛋白定量、血 浆白蛋白、血清胆固醇，治疗前后对照采用配对 T 检验进行 统计(因症状繁多，统计不易，故本学科研究生毛炜同志只作 了太少气阴两虚证的20例)
(二)疗效与结果
1. 临床总疗效
118例中+完全缓解38例，占32.2%;基本缓解40例，占 33.1%;部分缓解23例，占19.5%,无效17例，占14.41%, 总有效率达85.6%。
2.20例肾病综合征(太少气阴两虚证)治疗前后主要症 状变化：
表 1 20例太少气阴两虚证患者治疗前后症状变化
症状 | 浮肿 | 腰痛 | 纳呆 | 乏力 小便泡沫多手足心热 | 脉细数 |
治疗前 | 20 | 18 | 15. | 12 20 17 | 19 |
治 减轻 | 4 | 8 | 3 | 1 5 9 | 7 |
疗消失 | 16 | 9 | 12 | 9 12 8 | 13 |
后无变化 | 1 | 2 3 | 3 |
由上表可知，治疗后大部分症状可得以改善，尤其是水 肿、纳呆、手足心热及腰痛等症状明显减轻或消失，其余症状 如乏力，小便泡沫多等，也多可得到较显著的变化。
3.20例太少气阴两虚证患者治疗前后血浆白蛋白变化
情况。
表 2 治疗前后血浆白蛋白变化(g/L)
治 | 疗前 =20 | 治疗后 n=20 | d | t值 | 结论 |
TP | 4.15±0.56 | 52.85±1.88 | 11.7 | 7.83 | P<0.001 |
A | 17.5±1.10 | 27-95±1.48 | 10.45 | 6.67 | P<0.001 |
如表所示，20例太少气阴两虚型肾病综合征患者，经治 疗后，血浆白蛋白明显升高，治疗前后比较，有极显著性差异。结合尿蛋白降低及血清 TCH 的下降，可能系从整体上调整 了机体病态所致。
4.20例太少气阴两虚证患者治疗前后血清胆固醇的
变化。
表3治疗前后血清TCH对比(m mol/L)
治疗前n=20 | 治疗后 | n=20 | d | t值 | 结论 |
8.80±0.56 | 6.41± | 0.34 | 2.69 | 9.96 | P<0.001 |
从表中可见， 治疗后血 清TCH显著 下降，与 治疗前相 比，有极显著性差异。
表4 治疗前 后24小时尿蛋 白定量 比较(g/ 24h)
治疗前 n=20 | 治疗后 | n=20 | d | I值 | 结论 |
4.85士0.66 | 2.47± | 0.35 | 2.37 | 5.33 | P<0.001 |
表4说明，20例气阴两虚患者经治疗后，蛋白丢失明显 减少，治疗前后24小时尿蛋白定量比较有极显著性差异。
育阴化瘀利水汤对鼠氨基核甙肾病的实验研究。
材料与方法
(一)实验动物
Wistar 雄性大鼠50只，体重180～250克/只，健康，由 第四军医大学实验动物中心提供，本院动物房分笼饲养，每笼 5只，喂精饲料及适量新鲜蔬菜，供给清洁水。
(二)实验药物
1. 育阴化瘀利水汤药物自咸阳市医药公司一次购进，经 本院王浩峰主任药师鉴定，无伪劣药品，生药用量按文献方 法，以人与动物体表面积折算的等效剂量比值计算。
上述药物分别用自来水浸泡半小时后加热煮沸+沸后半 小时，用双层纱布滤过，药渣加水再煎1小时，再次滤液混合， 水溶蒸发浓缩6克/ml 生药浓度，药液置瓶中4℃冰箱保存备
用 。
2. 强的松片：由江西赣南制药厂生产，批号：891024,每 片含量5mg, 购自咸阳市医药公司，大鼠用量同育阴化瘀利 水汤组换算法。
3. 阿霉素：意大利产，批号22010540---51—54+购白西安 市医药公司。
(三)实验器材
1.721分光光度计，上海制造(本院生化教研室提供)。
2. 葵氏双目光学显微镜：两德制造(本院病理教研室 提供)。
3.JEM-100CX 透射电镜：日本制造(江西医学科学研 究所电镜室提供)。
4.LKBV 型超薄切片机( 同 上 )
5.AP₂-5 型台称：南京制造(本院病理教研室提供)
(四)实验分组
实验动物适应性喂养一周后，随机分为以下五组(每组 10只)进人实验。
1. 育阴化瘀利水汤组(简称中组)
2. 强的松组(简称强组)
3. 育阴化瘀利水汤加强的松组(简称中加强组)。
4. 病理对照组(简称病理组)
5. 正常对照组(简称正常组)以上除正常组外，其余各组 均按法造模，各组动物分别于二、四周末处死，行各项指标检查，以冀动态观察。
(五)模型复制
采用大鼠氨基核甙肾病模型，参考文献方法进行，实验 时，首先将阿霉素加生理盐水配成0.2% 的阿霉素注射液，将
鼠尾常规消毒，各造模组尾静脉一次性注人0.2%阿霉素溶 液7 . 5ml/kg ,正常组注射等量生理盐水，次口开始施以处理 因素。
(六)给药方法
全部动物均经胃灌肠 ·其中，正常组及病理组灌蒸馏水， 中组灌以育阴化瘀利水汤药液，强组灌强的松液、中加强组中 午灌强的松悬液，下午灌育阴化瘀利水汤药液，全部动物每次 均灌服3ml, 日一次，连续四周。
(七)观察指标与方法
].一般情况
(1)精神：主要观察动物的毛发、动作、纳食及大便情况。
(2)水肿：观察动物阴囊、眼睑、趾爪的情况变化。
(3)体重
2. 尿蛋白定量比色法。
3. 血浆生化检查 A、血浆总蛋白及白蛋白测定；双缩尿 法 。B、血清胆固醇测定：异丙醇抽提，高铁-醋酸一硫酸显 色法。
4.ANAE 检测
5. 尿量：每周末将所有动物分装代谢笼，收集测量尿量。
6. 组织学检查
(1)肉眼观察：肾脏、肾上腺。
(2)光镜检查：动物处死后取右肾，矢状面剖开后，置于 10%福尔马林液中固定48小时，常规剪材，脱水，石腊包埋， 切片，作常规剪材，脱水。
(3)电镜检查：于左肾皮质上，下极和凸部取材，修整为
0.5～1.0mm³ 大小，置戊二醛液中固定，枸椽酸铅片染，井 618包埋，用透射电镜，在80KV 条件下观察。
实验结果
(一)一般惰况
1. 精神：正常组大鼠精神良好，动作快速有力，毛发密 泽，紧贴身体，各造模组精神差，动作迟缓，懒怠嗜睡，披发少 泽， 缩，并有不同程度的纳少，尿赤，舌红。第三天，造模组动 物渐次见大便稀溏；第六天时，强组及中加强组动物斗殴，易 激怒；第八天后造模组动物大便基本转于正常；十天后各组动 物精神状态基本趋向：正常组>优中组，>优中加强组>优强 组>优病理组。
2. 水肿：正常组无水肿，各造模组动物第二天后始见水 肿现象，一般在一周左右水肿明显，十天左右达高峰，大致情 况如下表：
表 1 各组动物水肿情况
结果 组别 | 实 验 后 | ||||
实验前 X±SD | **周末 X±SD | 第二周末 X±SD | 第三周末 X±SD · | 第四周末 X±SD | |
正常组 病理组 强 组 中加强组 中 组 | 201.7±9.76 197.92±7.80 201.5±8.82 201.3±8.58 200.9±8.90 | 212.9±7,75 174.38±8.53 172.8±8.12 174±8.10 171-5±6.49 | 229±8.55 204.44士8.44 174,8士8.59 181.5±8.44 183±7.39 | 245.8±7.88 247.8士8.70 196±9.62 197±5:70 200±7.19 | 270.11±7.96 266±8.30 209.6±9.4 209.6=7.30 211.6=6.35 |
从上表可看出，正常组动物体重渐增加，各造模组在** 周时体重均有不同程度的下降，以后逐渐增加。但病理组增加 较快，用药组较慢。因对体重影响因素较多。诸如造模后因纳 食，饮水减少而体重下降，因水肿而体重增加等，都不纳入 统计。
(二)尿蛋白定量
尿蛋白定量检测表明，**周末各组间无显著性差异(P
>0.05),第二、三、四周末各组间均有极显著性差异(P< 0.01),见表3。各周末每组间两两比较见表4。
表3 | 各周末尿蛋 白定量方差分析(X±SD )单位mg | |||
组别 | 第…周 第二周 第三周 | 第四周 | ||
正常组 | 66.55±16.4 0321.9士46.68296.75±40.3 | 2280.48士43.90 | ||
强组 | 65.81±14.28 217.08±50.12156.86士48.52 | 105.99士34.65 | ||
中加强组 | 65.88±13.30 227.51±36.83104.83±33.31 | 45.96士28.80 | ||
中组 | 62.10±14.35 226.93±33.25157.43±33.1 | 106.36±29.48 | ||
P值 | P>0.05 F=0.078 | P<0.01 F=6.79 | P<0.01 F=21.91 | P<0.01 F=42.49 |
表4第二、三、四周末尿蛋白定量两两比较
比较 | 第二周 | 第三周 | 第四周 | |||
q值 | 结论 | q值 | 结论 | q值 | 结论 | |
病理组：中组 | 5.93 | * | 7-92 | *餐 | 11.21 | *★ |
病理组：强组 | 5.65 | 长* | 7.17 | 长 | 11.23 | *★ |
病理组：中加强组 | 4.58 | ** | 10.91 | * | 15.70 | ** |
中加强组：中组 | 1.35 | 2-99 | 3.89 | * | ||
中加强组：强组 | 1.07 | 2.95 | 3.87 | * | ||
强组：中组 | 0.29 | 0.04 | 0.02 | |||
注：**P<0.01 *P<0.05
(三)血浆生化检查
1. 血浆总蛋白，血浆白蛋白：血浆总蛋白及血浆白蛋白 在第二、四周末各组间均有极显著性差异(P<0.01) 见表5: 7。二者的组间两两比较，分别见表6、8。
表 5 第二、四周末血浆总蛋白方差分析(X±SD)
单位：克%
时间 病理组 强组 中加强组 中组 正常组 P值
第二周末5.33±0.47 6.50±0.47 6.50士0.49 6.65±0.43 7.24土0.28 <0.01
第四周末5.35士0.36 6.94±0.37 7.12士0.18 7.50±Q.22 7.18±0.30 <0.01
表6第
二、四周末
血浆总蛋
白两两比
较
比较 | 第四周末 | |||
q值 | 结论 | q值 | 结论 | |
正常组：病理组 | 9.80 | 14.08 | * | |
正常组：中加强组 | 3.89 | 0.46 | ||
正常组：强组 | 3.42 | 1.85 | ||
正常组：中组 | 3.01 | 1 | ||
中组：病理组 | 6.95 | ★ | 13.08 | 苦 长 |
中组：中加强组 | 0.79 | 0.54 | ||
中组：强组 | 0.32 | 0.85 | ||
强组：病理组 | 6.63 | * | 12.23 | |
强组：中加强组 | 0.47 | 1.38 | ||
中加强组：病理组 | 6.61 | ** | 13.62 | *长 |
2. 血浆胆固醇测定：第二、四周末各组间均有极显著性 差异(P<0.001) 见表9。各组间两两比较见表10。
表 9 第二、四周末血清总胆醇方差分析(X±SD)
单位：mmol/L
时间 | 病理组 | 强组 | 中加强组 | 中组 | 正常组： P值 |
第二周末 | 7.61±0.59 | 6.48±0.58 | 5.37=0.54 | 5.47±C.51 | 1.45±0.16,<0.01 |
第四周末 | 7.51±0.64_ | 5.08±0.30 | 3.50=0.52 | 3.80±C.63 | 1.55±0.23 ≤0.01 |
表10第二、四周末血清胆固醇两两比较
比较
病理组：正常组
病理组：中加强组
病理组：中组
正常组：强组
强组：正常组
强组：中加强组
强组：中组
中组：正常
中组：中加强组
中加强组：正常组
第四周末
值 22.81 B.3 7.93 4.19 18.63 4.11 3.74 14.89 C.37 14.52 | 结论 ** *并 4* ** ** * * * 钟 | q值 25.91 17:43 1.6.13 10.78 15.13 6.65 5.35 9.78 1.30 8.48 | 结论 #长 ★* *, 并 * ** 共* *★
*★ |
(四)ANAE 检测
第二、四周各组间ANAE 阳性的淋巴细胞数经方差分 析 ·均有极显著性差异(P<0.01) 见表11,两次检测各组间两 两比较见表12。
表11 各实验组大鼠外周血ANAE 阳性的淋巴细胞数(%)
时间 正常组 病理组 强组 | 中加强组 | 中组 | P值 | |
第二周末 | 68.6±5.86 42.2±3.11 48.4士2.70 | 58.9士2.10 | 63.2±2.85 | <0.01 |
第四周末 | 69.4±6.54 42.6±3.13 17 .4士2.30 6 | 0.5士2.536 | 4.92±3.12 | <0.01 |
表12 各实验组大鼠外周血 ANAE 阳性的
淋巴细胞数 的两两比 较
比较 | 第四周末 | |||
q值 | 结论 | q值 | 结论 | |
正常组：病理组 | 16.29 | 14.48 | 斧 | |
正常组：强组 | 12.54 | * | 11.94 | ** |
正常组：中加强组 | 5.37 | 长 长 | 4.72 | 黄* |
正常组；中组 | 1.99 | 1.43 | ||
正常组：病理组 | 14.3t | ★ * | 13.05 | 并 |
中组：强组 | 10.55 | #* | 10.50 | 长* |
中组：中加强组 | 3.38 | * | 3.29 | * |
中加强组：病理组 | 10.93 | ** | 9.75 | 并 |
中加强组，强组 | 7.17 | 7.21 | ||
强组：病理组 | 3.76 | 2.54 | ||
(五)尿量
每周末每组间均有极显著性差异(P<0.01) 见表13;每 周末组间两两比较见表14。
表13 | 各周末尿量 方差分析( X±SD)单 位ml/24h | |||
组别 | 第-周 第二周 | 第三周 | 第四周 | |
正常组 | 17.6±3.13 18.8±2.82 | 17.8±2.17 | 17.8±1.61 | |
病理经 | 13±2.27 13+2.00 | 13.2±2.10 | 13.6±2.22 | |
强组 | 18.9±2.96 19.5=2.17 | 18.6±2.31 | 17.6±2.51 | |
中加强组 | 20.4±2.41 20±2.91 | 29.3±2.31 | 18.J±1.8 | |
中组 | 21.3+3.D6 21,4:2.63 | 20.1士2.56 | 19.9±2.二3 | |
P值 | P>0.01 P<0.01 | P<0.01 | P<C.0] | |
F=13.69 | F=17.08 | F=15.63 | F=12.01 | |
表 4 各 周末 尿量 两两比 较
比较 | 第二周 | 第三局 | 第四周 | |||||
q值 | 结论 | q值 | 结论 | q值 | 结论 | 4值 | 结论 | |
病理组：中组 | 9.43 | *青 | 10.89 | * | 10 | ** | 9.40 | * |
正常组：中组 | 4.20 | # | 3.54 | 2.33 | 2.13 | |||
强组：中组 | 2.73 | 2.56 | 2.03 | 2.43 | ||||
中加强组：病理组 | 8.41 | ** | B.84 | *书 | 8.81 | 并 | 6.72 | ** |
中加强纥：正常纪 | 3.18 | 1.52 | 2.17 | 0.45 | ||||
中加强组：强组 | 1.70 | 0.63 | 0.87 | 0.75 | ||||
强组：病照组 | 6.70 | * | 8.23 | 共 | 7.97 | 并 ·* | 5.97 | 书 要 |
强组：正常组 | .48 | 0.89 | 1.3 | 0.30 | ||||
正常组：病理组 | 5.23 | *开 | 7.34 | 并 | 6.67 | ** | 6.72 | 玄 |
(六)组织学检查
1. 大体观察
(1)肾脏：正常组肾脏表面光滑，色深红，质软，矢状面剖 开后未见异常，皮、髓质分界清楚，病理组，肾脏轻度肿大，色 淡白，皮、髓质界限较模糊，与正常组对照有明显差别。治疗各 组与正常组基本相似，无明显异常变化。
(2)肾上腺：强的松组大鼠肾上腺有不同程度的萎缩，其 中有四只大鼠肾上腺萎缩明显，而第四周末处死的大鼠肾上 腺萎缩程度普遍较第二周末为甚，其余各组变化不大。
2. 光镜检查
各实验组大鼠肾脏镜下结构基本正常，仅部分大鼠肾小 球间质细胞有轻度增生，有的尚可见到肾小管上皮细胞浊肿， 各组均有发生，但差别不大。
3. 电镜检查
正常组：肾小球结构无异常，内皮细胞、基膜、足细胞均未 见病理性改变，足突附着于基膜，指状相嵌，排列规整。
病理组：实验中期肾小球上皮细胞弥漫性改变，内皮细胞 肿胀，可见吞饮小泡，聚集成海绵状；后期足细胞体肿胀明显， 足突已大部融合，失去正常足突形态，同时可见小部分仍有足 突增宽，基膜基本正常，但尚可见到部分基膜呈节段性增宽， 仍可见吞饮小泡。
强组：实验中期肾小球上皮细胞足突近基膜处见有增宽 现象，裂隙尖端逐渐变细锐，小部分足突已融合，但同时尚可 见足突增宽，小部分足突形态仍存在，排列欠规整，与同期病 理组相比，足突融合现象较轻，基膜无改变，吞饮小泡已不 明显 。
中组：实验中期肾小球上皮细胞融合不明显，足突呈指状 相嵌，排列欠整，大部分足突裂隙近基膜处变细，但程度不一， 基膜无改变，未见吞饮小泡，后期足突明显增宽，部分可见融 合，但形态仍存，排列不整，基膜无明显病理改变。
中加强组：中期足突近基膜处可见增宽，部分见融合，但 排列规整，其病变程度略轻于强组，但较中药组稍重，基膜无 明显变化，内皮细胞未见肿胀，可见吞饮小泡。后期足突融合 已大部分恢复，足突形态重现，排列尚整，但部分仍可见足突 增宽，无吞饮小泡，基膜无异常。
结论
通过本实验，初步得出如下结论：
1. 育阴化瘀利水汤对大鼠氨基核甙肾病有肯定疗效，但 该方效果不及本方与激素的联合作用。
2. 育阴化瘀利水汤能提高机体的细胞免疫功能。
3. 育阴化瘀利水汤能减轻激素对肾上腺的抑制作用，从 而达到保护肾上腺的目的。
4. 大鼠氨基核甙肾病与细胞兔疫功能低下有关。 注：育阴化瘀利水汤方药组成见辨证论治部分。
(摘自杜雨茂教授指导本专业研究生毛炜毕业论文)
实验研究(二)
温阳摄精方对鼠氨基核甙肾病的实验研究。
材料与方法
(一)实验动物
Wister 系雄性大鼠50只，体重185～215g/只，健康，活 泼好动，由第四军医大学动物中心提供，陕西中医学院动物房 分笼饲养，每笼5只，喂以精饲料(购于第四军医大学动物中 心)及适量青菜，供给清洁水，自由饮用。
(二)实验药物
1. 阿霉素(Adriamycin), 意大利产，批号：220105450— 47一53,每瓶含阿霉素10mg, 购于西安市新特药商店。
2. 温阳摄精方所需中药材，由咸阳市医药公司一次购 进。经陕西中医学院王浩峰主任药师鉴定，无伪劣品。
中药生药用量按文献方法，遵人与动物体表面积折算的 — 164~-
等效剂量比值表折算成大鼠生药量。
中药用清水浸泡半小时后加热煮沸，沸后半小时用双层 纱布滤过，药渣加水再煎后滤汁，两次滤液混合，水溶蒸发浓 缩成6克生药/毫升药液。置4℃冰箱保存备用。
3. 强的松片，太原市振兴制药厂生产，批号880330,每片 含量.5毫克，由咸阳市医药公司一次购进。大鼠用量同上法 折算。
(三)主要实验器材
1.721分光光度计，上海制造。(陕西中医学院生化教研 室提供)。
2.APZ—5 型台秤，南京制造。(陕西中医学院病理教研 究提供)。
3. 蔡斯双目光学显微镜，西德制造。(陕西中医学院病理 教研究提供)。
4.LKBV 型超薄切片机，日本制造。(江西医学科学研究 所电镜室提供)。
5.JEM-100CX 透射电镜，日本制造。(江西医学科学研 究所电镜室提供)。
(四)分组、造模及处理
1. 分组：大鼠购回后，适应性喂养一周，经观察确认动物 健康无病，尿蛋白定性试验均为阴性后，称重，标记，随机分 为：①正常对照组(简称正常组);②病理对照组(简称病理 组);③强的松组(简称强组);④温阳摄精方组(简称温组);⑤ 温阳摄精方加强的松组(简称温加强组),每组动物10只。
2. 造模
3. 处理
(1)给药途径：灌胃。
(2)给药量：
a. 温组：每日每只动物灌服温阳摄精方煎液3毫升。
b. 强组：每日每只动物灌服强的松5毫克，(临用时将强 的松片研细，加双蒸水配成1.7毫克/毫升强的松液后灌服)。
c. 温加强组：每日每只动物上午灌服温阳摄精方煎液3 毫升，下午灌服强的松5毫克。
d. 正常组、病理组：每日每只动物灌服双蒸水3毫升。
(3)给药服：共四周。
(五)观测指标及方法
1.---般情况：重点观察实验动物的精神状态、运动、水 肿、进食、消化等情况。
2. 体重：实验开始后每周一次，共四次。
3. 尿量：代谢笼收集，每周一次，共四次。
4. 尿蛋白定量(比色法):每周一次，共四次。
5. 血清总蛋白、白蛋白(双缩尿法):实验中期及实验结 束时各一次，共两次。
6. 血清胆固醇(异丙醇抽提，高铁一醋酸一硫酸显色 法):实验中期及实验结束时各一次，共两次。
7.ANAE 检测：共两次，同上时间。
8. 病理检查：实验中期及实验结束时分两批处死动物后
取肾进行显微光、电镜等病理组织学检查。
实验结果
(一)一般情况
正常组大鼠精神佳，动作快速有力，好斗，被毛密泽，紧贴 身体，大便正常，进食无异常，无水肿等病理改变。
所有造模动物造模后均见精神不振、懒动，动作迟缓，进 食减少，被毛缺乏光泽，大便稀糊状。约经一周左右，大便逐渐 干燥至正常，进食增加，精神状态亦随之好转，其中以温组恢 复最快，温加强组次之，强组又次之，病理组恢复最慢，部分大 鼠甚至延迟至十余天后才逐渐恢复。水肿约在造模一周左右 出现，程度不等，以病理组最重，且持续存在，见表1。各治疗 组均在实验进行两周后水肿明显减轻或消退。以温加强组水 肿最轻，消退亦快于温组和强组，温组略快于强组。
表 1 各实验组大鼠水肿情况(第10月) 单位：只
组别 | 无 | 轻 | 中 | 重 |
正常组 | 10 | |||
病理组 | 2 | 5, | 3 | |
强 组 | 2 | 5 | 3 | |
温 组 | 2 | 6 | 2 | |
温十强组 | 3 | 5 | 2 |
〔注〕水肿判断标准：
轻——眼眶周围水肿。
中· —-除轻度水肿外，足垫、腹部亦见水肿，阴囊肿大 发 亮 。
重——面、阴囊、足垫等疏松部位明显水肿，身体洪肿、行 动不便 。
(二)体重
正常组体重进行性增加，其他各组在造模后**周内体 重明显下降，以后逐渐增加，但有程度差异，见表2。鉴于体重 增加可能受到两种因素的影响：①实验动物自身体重的正常 增加；②水肿时造成的体重增加。在具体计算时难以排除混杂
因素，故未作进一步统计分析。
表2 各实验组大鼠体重动态变化(X±SD) 单位：克
组别 | 实验前 | **周 | 实验后第二周 | 第三周 第四周 | |
正常组 | 201.7±9.76 | 212.9±7.75 | 229±8.55 | 245.8±7.98 270.4±7.96 | |
病理组 | 197.92士7.8 | 174.38±8.53 | 204.44±8.44 | 247.8±8.7 | 266±8.3 |
强组 | 291-5±8.82 | 172.8±:8.12 | 174.8:.8.59 | 136±9.62 | 209.6±9.1 |
温组 | 200.8士8.42 | 172.3±7.5 | 184.3±6.7 | 201±6.52 | 212-4±7.99 |
温加强组 | 202.6士8.69 | 175.2士7.63 | 183.3士6.86 | 198,4±8.65 | ·209.4±7.54 · |
(三)尿量
病理组尿量明显减少，并持续于整个实验过程中，与该组 的水肿情况较为一致。各治疗组尿量以温组为最多，温加强组 次之，强组则与正常组差别不大，揭示温阳摄精方有明显的利 尿作用。根据尿量的动态观察结果，可以看出温组以实验后第 1、2周为最多，第3、4周后明显减少，表明温阳摄精方治疗后 机体可随着水肿的消退，自行调节利尿强度。见表3、表4。
表3各 实验组大鼠 尿量动态变 化(X±SD) 单位：毫升
组别 | 第…周 | 第二周 | 第三周 | 第四周 |
正常组 | 17.6士3.13 | 18.8±2.82 | 17.8±2.17 | 17.8=1.6 |
病理组 | 13±2.21 | 13±2 | 13.2±.92 | 13.6=2.51 |
强组 | 18.9士2.96 | 19.5±2.17 | 18.G二95 | 17.6÷2.51 |
温组 | 22.5±2.84 | 22.4±2.55 | 20.6±2.11 | 19.6±1.52 |
温加强绍 | 21.6±3.5 | 20.5±2.88 | 19.4±2.61 | 18.4±1.95 |
F值 | 16.08 | 19.86 | 8.1 | 5.98 |
P值 | <0.01 | <0.01 | ≤0.01 | <0.01 |
表4 各实验 组大 鼠尿 量动 态变化 两两 比较
对比较 | **周 第二周， 第三周 第四周： |
值 P g值 P q值 P 4值 |
正常组：病理组 正常组：强组
4.9
1.39
去★
7.31
0.88
+去
4.6 斤* 4-54
0.8 0.22
云
正常组：温组 | 5.22 | *买 | 4.54 | * | 2.8 | 1.95 | ||
正常组：温加强组 | 4.26 | + | 2.14 | 1.6 | 0.65 | |||
病理组：强组 | 6.29 | ** | 8.2 | ** | E.4 | # | 4.32 | * |
病理组：温组 | 10.13 | *¥ | 11.85 | *开 | 7. | 大* | 6.49 | 卡 |
病理组：温加强组 | 9.17 | 长关 | 9.46 | * | 6.2 | +* | 5.19 | *# |
强组：温组 | 3.84 | 共 | 3.66 | 圣 | 2 | 2.16 | ||
强组：温加强组 | 2.88 | 1.26 | C.8 | 0.86 | ||||
温组：温加强组 | 0.96 | 2.4 | 1.2 | 1-3 |
〔注〕**表示有极显著差异；*表示有显著差异；空白处 表示无差异。以下凡两两比较表均同此。
(四)尿蛋白定量
表 5 各实验组大鼠24小时尿蛋白排泄量动态变化(X±SD)
单位：毫克
组别 | **周 | 第二周 | 第三周 | 第四周 |
病理组 | 66.55士16.4 | 321.95士46.67 | 296.75±40.32 | 280.4843.9± |
强组 | 64.56士11.53 | 223.47±40.36 | 149.33±39.79 | 103.71士28.91 |
温组 | 65.81±14.28 | 47.08±50.12 | 156.66士48.52 | 105.99士34.65 |
温加强组 | 66.76±15.93 | 175.35士37.48 | 102.6士30.3 | 39.47士25.35 |
F值 | 0.05 | 117 | 21.66 | 60.59 |
P值 | >0.05 | <0.01 | <0.01 | 0.01 |
表6各实验组大
鼠24 小时尿 蛋白排泄 量动 态变化两 两比较
对比组 | 第二周 | 第三周 | 第四周 | |||
Q值 | P | q值 | P | 4值 | P | |
病理组：强组 | 5.33 | *¥ | 7.78 | * | 13.13. | * |
病理组：温组 | 5.01 | * | 8.19 | 长 | 13.3 | 另* |
病理组：温加强组 | 7.45 | *十 | 10.39 | ** | 13.13 | 长* |
强组：温加强组 | 2.12 | 3 | 5.01 | ** | ||
强组：温组 | 0.33 | 0.41 | 0.17 | |||
温组：温加强组 | 2.54 | 2.6 | 4.83 | *并 | ||
本实验中正常组24小时尿蛋白排泄量为0.89～3.45毫
克，我们先后4次测定的均值分别为：2.44±1.01,2.44± 1.01,96±0.85,2.24±0.63,其余各组24 小时尿蛋白排泄量 均明显高于正常组。实验后**周末均见升高，第二周末达最 高峰，以后各治疗组逐渐下降，但病理组仍持续波动在 280mg/24h 的高值上，提示各治疗组均有明显降蛋白尿作 用，其中以温加强组最为明显，见表5、表6。
(五)血清胆固醇
表7 各实验组大鼠血清胆固醇动态变化(X±SD)
单位：mmol/L
观测时间 正常组 | 病理组 | 强组 | 温组 | 褐加强组 | F值 | P |
第二胸末 145±0.16 | 7.61±0.69 | 6.48±0.58 | 5.54士D.55 | 5.17±0.59 | 93.34 | 0.01 |
第四周末1.55士0.237 | 51士0.64 5 | .08±0.3 | 3.79士0.51 | 3.54士0.抖 | 120.55 | ≤0.01 |
表8各实验组大鼠血 清胆固醇 动态变化两两比较
对比组 | 第四周末 | |||
q值 | P | q值 | P | |
病理组：正常组 | 25.67 | * | 29.54 | * |
病理组：强组 | 4.71 | * | 12.05 | * |
病理组：温组 | 8.63 | * | 18.44 | ★ |
病理组：温加强组 | 8.92 | ★ * | 19.68 | 首* |
强组：温组 | 3.92 | 6.39 | 是 | |
强组：温加强组 | 4.21 | ★ | 7.63 | ** |
温组：温加强组 | 0.29 | 1.24 | ||
从血清胆固醇的动态变化来看，病理组最高，与正常组有 极显著差异，且在实验期间持续下降，强组是较病理组血清胆 固醇含量为低，但与其它两组相比，降胆固醇作用明显逊于温 组与温加强组，统计结果显示实验后第二周末即有显著差异，
— 170—
7、表 8 。
(六)血清总蛋白、白蛋白
表 9 各实验组大鼠血清总蛋白、白蛋白
含量动态变化(X±SD)单位：克%
组别 | 第四周末 | |||
总蛋白 | 白蛋白 | 总蛋白 | 白蛋白 | |
正常组 | 7.42士0.28 | 3.09士0.37 | 7.18±0.3 | 3.06±0.33 |
病理组 | 5.33±0.47 | 2.19士0.25 | 5.35±0.36 | 2.2士0.27 |
强组 | 6.59±0.47 | 2.76±0.24 | 6.94+0.37 | 2.83÷0.35 |
温组 | 6.88±0.38 | 2.82±0.32 | 7.08±0.14 | 2.93±0.29 |
温加强组 | 6.97±0.32 | 2.93±0.17 | 7.16士0.2 | 3.02±0.19 |
F值 | 18.18 | 7.38 | 38.63 | 7.12 |
P | ≤0.01 | 0.01 | 0.01 | <0.01 |
表10各实验组大鼠血清总蛋白含量两两比较
第四周末 | ||||
q值 | P | q值 | P | |
正常组：病理组 | 10.61 | ★ * | 14.08 | ** |
正常组：强组 | 3.61 | 1.85 | ||
正常组：温组 | 2 | 0.77 | ||
正常组：温加强组 | 1.5 | 0.15 | ||
病理组：强组 | 7 | *开 | 12.13. | |
病理组：温组 | 8.61 | 若 | 13.31 | 云* |
病理组：温加强组 | 9.11 | ★ | 13.92 | 景★ |
强组：温组 | 1.61 | 1.08 | ||
强组：温加强组 | 2.11 | 1.69 | ||
温组：温加强纽 | 0.5 | 0.62 | ||
第四周术 | ||||
q值 | P | 4值 | P | |
正常组：病理组 正常组：强组 正常组：温组 正常组：温加强组 病理组：强组 病理组：温组 病理组：温加强组 强组：温组 强组：温加强组 温组：温加强组 | 6.92 2.54 2.08 1.23 4.38 4.85 5.69 0.46 1.31 0.85 | *
** ** ** | 6.61 1.77 ] 0.3 4.84 5.61 6-3 i.08. 1.69 0.62 |
★* ** |
病理组大鼠血清总蛋白、白蛋白明显低于正常组，各治疗 组均高于病理组，从表面数字来看，以温加强组为最高，至实 验后第四周末，已接近正常，温组次之，强组又次之，但统计结 果显示各治疗组之间血清总蛋白、白蛋白含量差异不明显。见 表9、表10、表11。
( 七 )ANAE 检测
各实验组大鼠外周血 ANAE 阳性的淋巴细胞数以病理 组最低，温组则接近于正常组，表明肾病1号可明显改善细胞 免疫，提高机体免疫力。强组则明显低于正常组，仅第2周末 与病理组相比有显著差异，第四周末无差异，而温加强组则明显高于强组，两者有极显著差异，提示中西药合用，可弥补强 的松抑制细胞免疫功能的不足。
因 ANAE 检测数据为百分数，故采用平方根反正弦函数 置换原数据后再作显著性检验，结果见表12、表13。
表12 各实验组大鼠外周血ANAE 阳性的
淋巴细胞数(%)动态观察(X±SD)
观测时闻 第二周末 第四周末 | 正常组 68.5±5.86 69.4±6.54 | 病理组 42.2±3.11 42.6±3.!3 | 强组 48.4±2.7 47.4±2.3 | 温组 65.4±3.36 66.6±2.7 | 温加强组 F值 59.4±2.7 42.19 62.8±2.77 43.79 | P <0.061 0.001 | |||||
表13 | 各实验组大鼠外周血 ANAE 阳性的 淋巴细胞数两两比较 | ||||||||||
对比组 | 第四周末 q值 | ||||||||||
P | q值 | P | |||||||||
正常组：病理组 | 15.33 | ** | 15.03 | ** | |||||||
正常组：强组 | 11.79 | ** | 12.30 | 长 | |||||||
正常组：温组 | 1.98 | 1.72 | |||||||||
正常组：温加强组 | 5.51 | #* | 5.03 | *并 | |||||||
病理组：强组 | 3.53 | * | 2.64 | ||||||||
病理组：温组 | 13.35 | ** | 13.3 | 长 | |||||||
病理组：温加强组 | 9.18 | ** | 10 | 共* | |||||||
强组：温组 | 9.18 | 并* | 10.67 | 势* | |||||||
强组：温加强组 | 6.28 | # | 7.36 | * | |||||||
温组：温加强组 | 3.53 | * | 3.3 | ||||||||
(八)病理学检查
1. 大体观察
(1)肾脏：正常组大鼠肾脏表面光滑、色深红、质软，剖开 后未见异常.皮、髓质分界清楚；病理组大鼠肾脏轻度或中度 肿大、色淡白，皮、髓质分界较模糊，与正常组有明显差别；治 疗各组与正常组基本相似，无明显变化。
(2)肾上腺：强组大鼠肾上腺有不同程度的萎缩，其中有 4只大鼠肾上腺萎缩明显，第4周末处死的动物肾上腺萎缩 程度普遍重于第2周末，其余各组肾上腺变化不大。
2. 光镜检查 ：
实验各组大鼠肾小球光镜下结构基本正常，仅部分大鼠 肾小球间质细胞有轻度增生，有的还可见肾小管上皮细胞混 浊肿胀。各组均有发生，但差别不大，无统计意义。
3. 电镜检查：
正常组：肾小球结构正常，内皮细胞、基膜、足细胞均未见 病理性改变，足突附着于基膜，指状相嵌，排列规整。
病理组：实验中期有肾小球细胞弥漫性改变，足细胞体可 见轻度肿胀，足突裂隙近基膜处逐渐变细，足突增宽· 部分已 渐融合，基膜无明显改变，内皮细胞肿胀，可见吞饮小泡，聚集 成海绵状。
后期足突已大部分融合，足细胞体肿胀明显，同时还可见 小部分有足突增宽表现，部分基膜呈节段性增宽，仍有吞饮小 泡可见。
强组：实验中期肾小球上皮细胞足突近基膜处可见有增 宽现象，裂隙尖端逐渐变细锐，小部分足突已融合，但程度较 同时期病理组为轻，可见少量吞饮小泡，基膜无明显改变。
后期足突已融合，同时尚可见足突增宽，小部分足突形态 仍存在；排列尚规整，基膜无改变。
温组：实验中期肾小球上皮细胞足突未见明显融合，足突 指状相嵌，排列略欠规整，大部分足突裂隙近基膜处变细，但 程度不一，有些仅表现为略变细，基膜无改变，未见明显吞饮 小泡。
后期足突明显增宽，部分可见融合，足突形态仍存，但排 列欠规整，基膜无改变。
温加强组：实验中期足突近基膜处可见增宽，部分已融
合，但足突排列规整，基膜无明显增宽，内皮细胞无肿胀，病变 程度略轻于强组，
后期足突融合现象已大部分恢复，足突重现，排列尚规 整，但部分仍可见足突增宽现象，间有少数正在恢复中的足突 融合区段，基膜无异常。
结论
本研究通过对鼠氨基核甙肾病的动物实验观察，旨在探 明温阳摄精方在原发性肾小球肾病中的治疗作用及温阳摄精 方与激素联合治疗本病的可行性。研究结果表明：
1. 温阳摄精方有较明显的降尿蛋白、降血清胆固醇、升 高血清总蛋白及白蛋白的作用。利尿退肿作用确实，且可促使 机体随病情的变化而自行调节利尿强度。并能提高细胞免疫 能力，明显改善足突融合，对鼠氨基核甙肾病有较为肯定的治 疗效果。
2. 温阳摄精方与强的松合用有协同作用，早期即可联合 应用，能明显提高治疗效果。较单纯温阳摄精方或强的松为 优，并可减轻或避免激素的副作用，巩固疗效，提高机体免疫 力，促进疾病康复向愈。
(摘自杜雨茂教授指导本专业研究生章念伟毕业论文)
■
第四节 过敏性紫癜肾炎
一 、概 说
过敏性紫癜肾炎，是一种血管变态反应性出血疾病 ·其病 因尚不明确，约1/3病人有上呼吸道感染史，有的患者发病与 药物、食物或预防注射有关。大量资料表明本病系一免疫复合 物性疾病。患者血清中可测得循环免疫复合物，皮肤小血管及 肾小球、肠系膜血管可测得IgA 、C₃ 颗粒状沉着。其病理改变为弥漫性系膜增生或局灶节段性增生，也可伴不同程度的新 月体形成。偶可见到局灶性小动脉炎伴随局灶性肾小球毛细 血管坏死。免疫荧光检查 ·表现为弥漫性肾小球受累，以IgA 颗粒样沉积为特征性改变。
本病以儿童为多见，其特点为紫癜发生后一周，偶有延至 7～8周，出现蛋白尿和血尿，同时伴有管型尿和浮肿，一般在 数周内恢复，但易反复发作迁延数月，且可发展为慢性肾炎。 轻者表现为局灶性轻型肾炎，严重者可有肾小球毛细血管灶 性坏死或全肾受累，少数成为肾病综合征或急进性肾炎状态， 也可发生尿毒症，但较少见。
西医一般给予抗过敏的药物· 大多数认为肾上腺皮质激 素的效果不明显，不能减轻肾脏的损害，也不能防止并发症。
根据本病的表现，多类似于中医之“葡萄疫”“肌衄”“血 尿”之范畴，对其病因病机及治法的论述较详，一般认为，该病 初期多为血分毒热所致。迁延日久，损伤正气，至后期往往呈 — 176—
现脾气亏虚，脾不统血或肝肾阴虚，内热扰动，血液、精微失于 潜藏之证。
二、病因病机
该病之发生，亦因内有固邪深伏，外感热邪，致内外合邪， 深人肾与膀胱而成。
该病的病机演变初起病在太阳，以太阳经腑同病为特征。 究其原因，乃膀胱及肾素有固邪，感受风热之邪，正邪相争血 热壅盛，热迫血行，血溢肌肤发为紫斑。太阳经证不解，病邪乘 机随经人腑，与固邪相结，而发为本证。或固邪深伏肾与膀胱， 而膀胱外应毫毛，外邪入侵，与固邪相结，深人膀胱血分，致太 阳经腑同病，外见肌肤发斑，内有小便出血，该证成矣。唯此时 病在初起，正气尚强，所表现以实证为主。
病在太阳，失治误治，则可进一步深人，耗伤脾气，形成太 阴亏虚之证。太阴脾脏，功主统摄血液，若病久不解，致脾气亏 虚，统摄无力，致血溢脉外，离经之血，阻滞脉道，致血不周流， 加重出血，形成恶性循环，故可见到广泛的出血征象。
太阳与少阴相表里，太阳之邪往往内传少阴。就本病而 言，多因膀胱血分热毒损伤阴津，致少阴真阴亏虚。少阴阴虚， 不能制火，则必致火热更旺，灼伤血脉，迫血妄行，形成出血，多见于太阳病久治不解之后，此时肿势一般较轻，而热毒不 减。
病在太阴不解，病邪进一步损伤正气，由气及阳，传入少 阴，或因素体阳虚，感邪之后，病邪自太阳直入少阴，形成少阴 寒化，阳气大亏，此时血分热毒多随之寒化，所表现者多为水 肿突出之证，类似于慢性肾炎。
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可见，本病之病因病机，起初以膀胱血分热毒为前端，继之 由太阳传入少阴太阴，形成虚证。但血分毒热既是发病的原因 又是导致疾病发生发展的关键所在，治病之时，应紧抓此机。
过敏性紫癜肾炎的治疗，应根据其发生发展不同时期的 不同病机特征而采取不同的辨治方法，早期病在太阳，当两解 经腑之毒热，治疗以凉血解毒，宣散邪热为主，力争将毒邪自 表而散。中期传人太阴，当以健脾摄血，佐以凉血和血为治。形 成少阴热化，又当滋阴泻火，凉血散瘀。经过恰当的治疗，本病 多从此而解。病至后期，正气进一步损伤，形成少阴寒化者，此 时毒邪已减，所表现的证候以阳虚水泛为主，故应温阳利水， 佐以活血止血。个别患者，若失治误治，则可深入厥阴，形成脏 腑衰败，浊毒内壅之证，治疗则当参考慢性肾炎及慢性肾衰。
(一)太阳经腑俱病
〔主证〕 发病突然，初起上下肢、少腹部出现小红斑，甚 至全身发斑，分布稠密，此起彼伏，自觉身痒，兼有腹痛或关节 痛，甚则白晴有紫红色血络，初起仅见血尿及蛋白尿，继之出 现浮肿，尿赤或尿色略深，舌红或有瘀点，脉数。
〔证候分析〕 本病之起，实由外感风热之邪 ·加之内有固 邪而致。风热外袭，则突然发病，全身出现瘙痒。风热之邪与 膀胱固邪相抗，旋即由经人腑，深入膀胱血分，膀胱外应皮肤 毫毛，加之太阳表证不解，故血分热毒充斥内外，形成表里皆 病。热毒壅表，则见全身斑点密布，风性善行数变，故此起彼 伏。热毒逼内，侵及肠道则腹痛，壅于膀胱则便血，浸及关节则 关节疼痛等等。膀胱血分热毒内结，由血及气，致膀胱气化不
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利，则使水液不行而外溢肌肤，故见水肿等，舌脉均为太阳经 腑俱病之象。
〔治法〕 清热解毒，凉血散瘀。
〔方药3 膀胱气血双调汤加减。
生地15g 当归12g 赤芍12g 粉丹皮 I0g 槐花12g 银花25g 连翘15g 白茅根30g 猪苓15g 紫 草 8g 丹 参18g 小蓟12g 大蓟12g。
〔方义分析及加减〕 该方以生地、当归、赤芍有四物汤之 意，以养血补血，合与丹皮、紫草、槐花、大小蓟、白茅根则直入 血分，凉血止血，以消妄行之势。且生地、玄参，功善凉血解毒， 以清血分毒热。丹皮，凉血解毒，尚有活血散瘀之妙。银花、连 翘，素以解毒著称，且质轻性扬，宣散表气，致气分邪热自表而 解，即温病学所谓之透热转气是也，血中毒热得清，气分邪热 外透，则热毒内结之机已消大半。丹参养血和血，配以丹皮，则 散瘀活络，以清除溢于脉外之瘀血，使经脉通畅，更能防止诸 凉血止血之品太过而形成新的瘀血。猪苓功善利湿，尤善利阴 虚水热互结之水湿，可知其利湿而不伤阴，渗利而不助火，配 以白茅根等，则使滞留下焦之湿热，一概消除。全方凉血解毒 而不留瘀，活血利湿而不动血，止血通络齐用，解毒与透表齐 施，深应本证之机。
加减：皮肤瘙痒较重者，加白藓皮12g 白蒺藜12g, 以祛 风止痒。
皮下瘀斑严重者，可加水牛角60g 以凉血解毒。
血尿严重者(肉眼血尿，或镜检红细胞+以上)可加地榆 12g, 以凉血止血。
若大便秘结不通，口干而苦者，加入大黄9g 生石膏
20g, 以清泄阳明毒热。
若水肿严重者，可加茯苓15g 车前子12g(包煎),以通 利下焦。
若热势较轻，经治后皮肤瘀斑反复不愈，伴有皮肤瘙痒，白 汗，或恶风者，一般可加荆芥防风 ·汗多者合玉屏风散而用之。
(二)少阴阴虚火旺，血热水留证
〔主证〕 皮肤紫斑色红或紫红以下肢、少腹部为主，斑点 密布成片或分布稀疏，伴腰膝酸软，五心烦热，或盗汗，或午后潮 热，小便色红或镜下血尿，晨起眼睑浮肿，舌红少苔，脉细数。
〔证候分析〕 此属于少阴热化证之范畴。太阳温热毒邪 久羁，则易伤阴耗血，加之太阳与少阴相表里，以致病传少阴，形成少阴热化证。少阴阴虚火旺，虚火妄动，迫血妄行，灼伤脉 络，溢于脉外，则见皮肤斑点。肾阴不足，腰失所养+故见腰膝 酸软。虚火内盛，则见五心烦热，午后潮热等。虚火下移，灼伤 血脉，加之膀胱血分热毒未清，邪热内结，则见尿血。阴虚火 旺，膀胱湿热，则下焦气化不行，水湿内留外泛，则为水肿。舌 脉均为少阴阴虚火旺之象。
〔治法〕 滋阴益肾，清热凉血，佐以利水。
〔方药〕 壮水通关饮加减。
生地12g 山药12g 山萸肉9g 旱莲草10g 女贞子 12g 知 母 1 0g 黄柏10g 云 苓 1 2g 丹 皮 1 0g 白 茅 根 30g 大小蓟各12g 茜草根12g
〔方义分析及加减〕 方中生地、山萸肉、女贞子、旱莲草 等滋阴益肾，养血凉血，知母、黄柏坚肾阴，清虚火，二组药物 相配有知柏地黄丸之意，可滋水清热· 水长火消· 以疗少阴热 化之本。山药健脾益肾，运化水湿，收摄精微。生地、丹皮、茜
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草根、小蓟、白茅根等清热解毒，凉血止血，血中热毒清则血液 自可循常道而不妄溢，出血之证有望消除，且丹皮、生地，凉血 散血，凉而不滞，散而不动血，与诸药相伍，止中有散，以防止 血太过而生瘀血。全方滋阴泻火，清热解毒，凉血止血之势己成。然该证毕竟为膀胱病变，由血及气，必有气化不利，水湿内 停之机，故人茯苓淡渗利湿，配以白茅根，引湿热下行从小便 而出，从而消除湿热胶结之机，则血脉通利，方为万全。
加减：若邪热炽盛，充斥表里，证见身热或胸胁苦满，口苦 咽干心烦者，酌加柴胡9g 白 芍 1 2g 以疏肝理气，养阴清热。
尿血严重者，酌加仙鹤草18g 地榆12g 槐花12g, 以 止血凉血。
若阴虚阳亢，血压较高者，酌加龟板.25g 钩丁10g 草 决明12g, 以滋阴潜阳。
若湿热较重，小便赤涩，疼痛者，酌加栀子10g 扁蓄30g 车前子12g, 以清热解毒，利湿通关。
若兼见脾气虚者，酌加党参12g 陈 皮 6g 黄芪20~ 30g, 以健脾益气。
(三)脾肺气虚，血失固摄证
主 证 下肢或少腹部斑点散在，色红紫略淡，时起时 伏，心悸气短，困倦乏力，纳差、面色萎黄，小便带血或镜下血 尿，晨起眼睑浮肿，午后下肢浮肿，舌质淡，脉缓重按无力。
〔证候分析〕 此证当属太阴病范畴。多缘罹病日久，湿热 毒邪久羁，损伤正气，或素体脾气不足，致病人太阴。肺脾气 虚，肺主气，脾主统血，今血液失于统摄，不循常道，外溢肌肤 则为紫斑，下渗水道，则为尿血。脾气不足，运化不力，水湿内 停外泛，则见水肿。气血不生，化源匮乏，无以养体，则心悸气
短，困倦乏力，面色萎黄，斑色偏淡。脾不运化，胃难受纳，故纳 差食少。舌质淡、脉缓无力均为太阴肺脾不足之象。
〔治法〕 健脾益气，摄血利湿
〔方药〕 四君子汤合当归补血汤化裁。
党参15g 黄芪30g 白 术 1 2g 苡仁25g 陈 皮 8g
石苇12g 当归12g 炙甘草5g 丹参15g 三 七 3g(冲服) 云苓15g 仙鹤草15g
〔方义分析及加减 方中党参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草 为四君子汤合黄芪，具有健脾益气之功，脾肺之气充足，则摄 血有力，自无泛溢之忧。且黄芪配当归，即补血汤，可益气养 血，使血速复。伍丹参，则养血之中有活血之功，以消除脉外之 瘀。三七一味，功善益气、活血、止血，既能配参芪等培补正气， 又可伍当归、丹参活血祛瘀，更可配仙鹤草以止血，使血液自 不外溢。陈皮行气调中以转脾运，配薏苡仁，茯苓，渗利水湿以 消肿。石苇一味，既可配茯苓等以开下关，除水湿，又可清热解 毒，一则消残留之邪，再者可防诸药性温动血。诸药合用，正邪 兼顾，本标齐辖，泛应曲当，取效尤妙。
加减：如浮肿较重者，酌加猪苓15g 泽 泻 1 2g 澄 茄 9g, 以化气渗湿，通利小便。
若兼阳虚，证见恶寒，手足逆冷，精神不振者，可酌加附片 8g(先煎〉、西洋参6g, 以温阳益气。
若皮肤瘙痒者，可加白蒺藜12g 白 藓 皮 1 2g。
若阴虚明显者，酌加女贞子12g 生地12g。
(四)肾脾阳虚水泛证
〔主证〕 紫斑消失，但面色光白，畏寒怕冷，手足不温，纳 差，神疲，大便稀溏，面目浮肿或下肢肿甚，全身水肿，按之凹
陷，腰膝酸软，心悸，气短，舌质淡，脉沉缓，尿中蛋白不消，一 般在十～丹之间，红细胞偶见~册。
〔证候分析〕 此证属少阴寒化之证。病在太阴不解，正气 进一步损伤，由气及阳，或素体阳虚，则邪传少阴，形成少阴寒 化证。此时， 一般病至后期，周身紫斑已退，其病机转为慢性 期。阳虚失温，气化不行，外不得温煦肢体，则见畏寒怕冷，四 肢不温，内不能化气行水，则水湿内留，外溢肌肤，而为水肿。 阳虚失养，则见神疲，面色恍白等。水气上逆，则见心悸气短。 肾阳一虚，脾阳不充，运化失职则见纳差，大便稀溏等。腰为肾 之府，肾虚则腰失所养，故见腰膝酸软，甚则疼痛。舌脉均系少 阴寒化之征。
〔方药〕 补火行水汤化裁
附 子 9g(先煎) 白 芍 1 2g 黄芪30g 桑寄生15g 鹿 衔草30g 车前子12g 生益母草30g 丹参18g 丹 皮 9g
〔方义分析及加减3 方中附子温补少阴真火，推动下焦 气化，火升阴降，蒸腾升发，则水湿自有化机。黄芪补气健脾， 运转脾机，素以补气利水消肿见长。鹿啤草温阳化气，交通上 下。上药合用，则火旺脾转，湿有外排之机。车前子、益母草， 通利下焦，开膀胱水道。丹参、丹皮，养血和血，兼清残留血分 之毒，以扫清郁于经脉之瘀血，使水道通畅。桑寄生既能助附 子、鹿唧草以补肾，又能协丹参、丹皮、益母草等以活血，对紫 癜性肾炎由血分毒热而起之疾最为适宜。白芍柔润养阴，防一 派温燥渗利之品伤阴之弊。
加减：若小便下血或镜下血尿者，加三七3g, 以止血化瘀。
若大便稀溏者，酌加苡仁30g。
若高度水肿者，可酌加澄茄10g 大腹皮12g 葶苈子
12g, 以行气利水消肿。 若蛋白尿严重者，酌加芡实24g |
炒金樱子12g |
菟丝子 |
15g, 以固摄精微。 若有阴虚征象者，加女贞子12g |
旱 莲 草 1 2g |
怀牛膝 |
12g, 以滋养肾阴。 (五)厥阴阳衰.浊瘀互结证 |
〔主证〕 神疲恶寒，手足逆冷，气短懒言，烦躁不安，恶心 呕吐，纳差脘痞，紫斑隐隐或已消退，小便不利甚至尿闭，大便 秘结，面色晦暗，舌质紫暗，脉沉涩。尿素氮及血肌酐升高，进 人肾功能衰退期。
证候分析、治法方药可参考本书《慢性肾功能衰竭· 厥阴 阳衰，浊瘀互结证》。
本病若治之得法，在急性期多可治愈。若失治误治，正虚邪 留可转为慢性肾炎，治疗较为棘手，但若能坚持以中药为主治 疗，大部分患者可渐趋治愈。少数病人正衰邪盛进入厥阴病期 呈现虚实互见，寒热错杂，病情危重的关格证，预后欠佳。
部份患者病情发展迅速，呈急进性肾炎表现，可参考《总 论· 急进性肾炎》的诊治原则和方法去恰当治疗。
第五节 IgA 肾病
一 、概 说
本病从免疫病理检查表明以颗粒性IgA 为主的免疫球 蛋白沉着于肾小球系膜区为特点，故又称系膜IgA 肾病。近 年的研究学者还提出，本病并非单一疾病，而是由于各种原因 引起的具有相同免疫病理学特征的一个综合征。以我国及西 太平洋地区(日本、东南亚、澳大利亚)、西南欧(法国、意大利、 西班牙)发病率最高，约占肾小球疾病的20～40%,好发于儿 童和青年，男性为主。占3/4患者起病于呼吸道或消化道感染 之后，其病理改变主要以IgA、1gG 和C₃ 沉积于肾小球系膜 区和皮肤毛细血管，为免疫复合物沉积之疾病。当肝细胞及单 核- 巨噬细胞的清除功能低下时，大分子免疫物质自循环 中向肾小球沉积而致病，此外，患者免疫调节功能紊乱， IgA—T 抑制细胞活性下降和/或T 辅助细胞活性增高也是 导致循环中IgA 水平升高而致病的环节之一。
其病理变化以肾小球系膜增生为基本特点，病变程度极 不一致，由单纯、轻度系膜增生至严重系膜增生伴系膜向基底 膜和内皮层间插入，或肾小球局灶、节段硬化，甚至程度不等 的新月体形成。肾小管萎缩，间质细胞浸润，纤维化和小动脉 玻璃样变与肾小球病变的严重程度相一致。电镜下可见电子 密集物沉积于系膜区，内皮下、上皮上、基底膜区等；肾小球基 底膜结构异常，如内外层分离、变薄、水肿，甚至膜溶解，有小
突起形成和断裂，肾小球毛细血管壁结构异常等；CBM 外层 阴粒子位点局灶丢失，细胞的阴粒子位点由于足突的回缩而 减少，GBM 内层阴离子位点也有一定程度的改变。
lgA 肾病的临床表现多种多样，儿乎所有肾小球疾病的 临床表现都可以出现。主要有：(1)反复镜检血尿，甚至肉眼血 尿，(2)蛋白尿，(3)高血压，(4)水肿，(5)腰痛，(6)尿少或癃 闭，(7)肾功能衰竭，(8)反复上呼吸道感染。据有关资料统计 其具体临床表现可归为四组，各组发病率大约为(一)反复发 作性镜下血尿及肉眼血尿组，占37.5%;(二)大量蛋白尿组 (包括具有肾病综合征表现者，占28.6%;(三)无症状性蛋白 尿和镜下血尿组，占19.6%;(四)肾炎综合征，占14.3%。 fgA 肾病易于损害肾功，约有55%的患者出现肾功能不全， 约23%发生肾功能衰竭。
根据本病的特征，类似于祖国医学之“尿血”和“腰痛”,部 分患者以突起的肾病综合征表现者，则相当于中医之“水肿”。 祖国医学早在两千年前的《内经》中云：“胞移热于膀胱，则隆、 溺血”。本病系膀胱有热所致。同时又白：“少阴有余……)青则 病积，溲血”。明确指出，乃少阴有余而致。汉代张仲景，继承 《内经》热邪壅结下焦之说，提出本病之形成乃是因下焦积热 所致，如日：“热在下焦者，则尿血，亦令淋泌不通。”此种理论， 对后世影响深远。至明代，对尿血理论又有深入的发展，指出 引起尿血的原因，并非单一由热邪蕴结所致，亦有因脏腑机 能失调，寒邪凝滞而为者，如张景岳说：“盖脾统血，脾气虚则 不能摄血、化血，肾气虚则不能运化，是皆血无所主，因而脱陷 妄行”。《医学人门》亦谓：“溺血纯血全不痛，暴热实热利之宜， 虚损劳房兼日久，滋补肝肾更无疑”等等，对其病机的认识，亦
渐趋全面。对于腰痛，《内经》根据经络阐述了腰痛，指出太阳、阳 明、少阳、太阴、厥阴、少阴各条经脉和矫脉、维脉病都可出现腰 痛，并介绍了诸多的治疗原则.将其病因概括为虚、寒、湿三因。 张仲景则更明确论述了“肾着”之疾，其曰：“肾着之病，其人身重， 腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属 下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之：腰以下冷痛，腰重如带五 千钱，甘姜苓术汤主之。”其所描述的证候，与 IgA 肾病颇为相 似。后世医家，在此基础上多有发挥，提出了较详细的治疗方 法。它如虚劳、水肿，更多有载，兹不赘述。
二、病因病机
本病之发生，多因患者禀赋薄弱，加之饮食不节，房室所 伤等致正气内虚，内有固邪留滞，复感外邪，致内外合邪，酿成 本病。其病机有如下两端：
内因多为脾气不足，脾运失职，则水湿内停，郁于中焦，化 热生毒，湿热阻滞，更伤脾气，致脾不统血，加之热邪深人血 分，迫血妄溢而发生尿血。
肾为先天之本，内寓真阴真阳，多种原因导致肾亏，皆可 形成本病。肾阳不足，气化不行，水湿内留，阻脉癫络，则血不 循常道，外溢而致尿血。肾阴不足，虚火内动，血液妄行脉外亦 可形成尿血。况腰为肾之府，肾虚失养，则为腰痛。
该病之病机演变，绝大部分以太阴、少阴为主。太阴牌虚 是本病常见的证型，肺脾气虚，运化迟滞，脾失统血，湿热内 盛，则临床可见诸多病变。当病不解，深人少阴，每每导致肾阴 损伤，形成较为典型的少阴热化证。部分患者则可损及肾阳， 从而形成肾阳不足，水湿泛溢之证。
当然，少部分病人因邪实较重，亦可形成三阳证候。
三、辨证论治
因该病之表现，多以本虚标实为主，故治疗的一般原则应 扶正达邪，根据不同的见证，采用不同的治法，太阴不足者，补 之以气，少阴阴亏者，滋之以阴，邪实方面，当着重活血化瘀与 清利湿热，这是治疗的一般原则。至于部分病人表现为急性肾 病综合征、慢性肾炎及肾衰等者，当参阅本书肾病综合征及慢 性肾炎、肾功能衰竭等节以治之，本篇则论述 IgA 肾病的 一 般辨证论治大法。
需要指出的是，由于本病绝大部分患者临床症状无多，乃 是以隐匿形式发病，故给辨证论治带来一定的困难。根据我们 的经验，有症状者则依症状来辨证，无症状者，则依其舌脉而 定，只要符合某证的舌脉，即可依某证而施治。
(一)太阴气虚水留证
〔主证〕 面色萎黄或淡黄，全身困乏，腰痛，纳呆，展起眼 睑轻度浮肿，午后下肢轻度压陷性水肿或镜检红细胞 以上， 或肉眼血尿，或有尿蛋白等，舌质淡，脉弱。
〔证候分析〕 此证属太阴病变 ·太阴之脾气亏虚，形体失 养，则见面色萎黄或淡黄，全身困乏；牌失健运，则纳呆；脾失 转输，水湿内停外溢，则见眼睑浮肿或午后下肢轻度浮肿。脾 气不足，不能统血，加之气虚不能推动血液运行，则形成瘀血， 故可见小便下血。脾虚失于统摄，精微外漏，则可见蛋白尿。中 气下陷，则腰痛，舌脉均为脾虚湿困之象。
〔治法〕 健脾益气，渗利水湿。
〔 方 药 培土制水汤化裁。
党参15g 黄芪30～50g 白 术 1 2g 茯苓15g 苡仁 30g 扁豆15g 山药15g 炙甘草3g 丹参18g 生益母草 30g 白花蛇舌草25g 连翘12g
〔方义分析及加减〕 本证以太阴脾虚为主，是故方中以 党参、黄芪、白术、茯苓、扁豆、山药补气健脾，促脾健运，以治 其本。又因该病在邪实方面乃湿热瘀血相结，故以苡仁、扁豆、 白术、茯苓渗利水湿，以白花蛇舌草、连翘清热解毒，二组药物 相合，可清除湿热，以利转运脾机。该证以脾虚为本，大苦大寒 伤脾败胃不宜多用，故选用上述凉而不寒之品，使邪去而正气 不伤耗。瘀血内阻，是本证之一大特征，故加入丹参、生益母草 活血化瘀，与健脾益气之品相合，则补脾以摄血+活血以通络， 有利于消除血尿。
加减：若有蛋白尿者，酌加芡实20g 金樱子15g。
若肾阳不足，而见形寒肢冷等，可酌加附片8g( 先 煎 ) 桂 枝 6g
若尿血较重者，酌加三七3g(冲服) 炒蒲黄10g。
若下焦湿热明显者，酌加白茅根30g。
(二)少阴阴虚，湿热互结证
〔主证〕 头晕、耳鸣、腰膝酸软、五心烦热、口千咽燥，尿 红赤或镜检血尿，小便灼热，舌红少津，脉细，或细数。
〔证候分析〕 此属少阴热化之范围。少阴内寓真阴真阳， 或素体阴虚，或过服辛燥之品等致少阴阴亏。肾阴不足，无以 滋养，则上见头晕耳鸣，中见腰痛。阴虚火旺，虚火妄动，则可 见五心烦热、口于咽燥、小便下血等。湿热内结，影响下焦气 化，则可见小便灼热。舌脉均为阴虚火旺之象。
〔治法〕 滋阴益肾·清热利湿。
方药〕.六味地黄汤化裁。
生地15g 山药12g 山萸肉9g 女贞子12g 丹 皮 9g 茯苓15g 车前子10g 白茅根30g 仙鹤草15g 生益母草 30g 红花10g 银花20g 地丁草20g
〔方义分析及加减 方以生地、山药、山萸肉、女贞子等 滋阴益肾，壮水制火，水强则火自消。茯苓、车前子、白茅根等 利水渗湿。银花、地丁草等清热解毒，配合茯苓、车前子等清利 下窍，使湿热从下而尽泄。生益母草、红花、丹皮、仙鹤草、白茅 根等直人血分，凉血解毒，活血化瘀，以疗血尿。全方共奏滋阴 降火，化瘀解毒，清利湿热之功。
加减：气虚者，加黄芪30g 白 术 1 2g 以配山药、茯苓补 气健脾。
肝阳上亢者，酌加草决明12g 钩 ] 1 2g 石决明25g 以 平肝潜阳。
阳气不足者，加附片8g 桂 枝 6g, 以阴阳双调。
湿热较重者，酌加白花蛇舌草20g 大青叶12g 以解毒
清热，配合茯苓、车前子等以除湿邪。
(三)少阳郁热证
〔主证〕 小便色赤而热，同时有尿急、尿频，肉眼血尿或 镜检血尿，口苦咽干，或寒热往来，颜面四肢轻度浮肿或全身 水肿，舌质红，脉弦数。
〔证候分析〕 湿热之邪结于少阳，则少阳枢机不利，胆火 内郁，故见口苦咽干，或寒热往来，脉弦而数，舌红等。热毒内 结，三焦失畅，故小便赤热、尿急、尿频或血尿，决渎不利，水停 泛溢，则见水肿。
〔治法3 和解少阳，清热解毒，疏达三焦
柴胡10g 黄芩10g 山栀12g 银花25g 茯苓15g 车前子10g 甘草梢5g 生益母草30g 丹参18g。
(方义分析及加减) 方中柴胡、黄芩，和解少阳，清利枢 机，以泻胆火，同时该二品又具有较强的清热解毒之功，合山 栀、银花则解毒之功倍增。车前子、茯苓渗利下焦水湿，生益母 草、丹参，活血化瘀，通利血脉，脉通络和，则水道自畅，甘草功 善解毒，同时又能调和诸药，本方积解毒与益气为一体，又可和解少阳，全方作用一致，故有捷效。
若伴有阴虚见证者，可酌加生地15g 女贞子12g。
若火热炽盛，大便不通者，酌加大黄9g。
若水肿较重者，酌加猪苓15g 泽泻12g。
因本病病程较长，在病变过程中，往往因感冒、感染或过 度劳累而使病情反复或加重，故嘱患者慎起居等较为重要。
另外，本病常常因急性发作性血尿为突出症状，其它表现 不甚明显，故应以总论所述治疗血尿之思路，结合上述辨治方法而治之，方为全面。同时要注意坚持治疗，不可随意间断，方 可获得良效。
第六节 多囊肾
一 、概 说
多囊肾系先天遗传性疾病，多为双侧，亦有单侧。患侧肾 脏肿大，满布大小不等的囊肿，由于囊肿压迫肾组织使肾功能 受损而继发肾功能衰退。本病见于两个年龄组：
成人型多囊肾：患侧肾脏增大，大小不等的囊肿满布于皮 质及髓质，杂有不等量的肾组织。肾断面显示囊肿内含浅黄色 胶状液体，由于内出血可呈红色或咖啡色。囊肿被覆单层上 皮，囊肿压迫肾组织，致肾小管萎缩及硬化，肾小球消失，肾功 能受损，同时也压迫肾内血管或伴有肾小动脉硬化。本病平均 开始于40-70岁，但也有70岁以上才开始有症状的，男女无 明显差异。当病变进展时，肾组织受压，肾功能受损则出现慢 性肾功能不全，最终出现尿毒症
婴儿型多囊肾：均为常染色体隐性遗传，均伴肝脏病变， 虽然主要见于小儿，但也可发生于大孩及成人，患肾增大，保 持肾的外型，表面光滑，但胎儿的分叶状态更为明显，肾切面 呈蜂窝样，充满小囊，肝脏门脉区胆管扩张，其周围结缔组织 增多，本症无显著性别差异，典型症状是初生时双肾区或一侧 肾区有巨大、紧张而硬的肿物，常尿少。初生时，因受母体胎盘 的透析作用，故血尿素氮及血肌酐值正常，但生后几天以内尿 素氮及肌酐值呈进行性增高。婴儿多囊肾是出生后2个月内
死亡原因之一，部分婴儿度过婴儿期，存活到10岁以上，但生 长迟滞，并有进行性肾功能不全。
总之，多囊肾的预后较差。目前为止，尚乏特效疗法。中 医对此病的部分病例有控制发展，缩小囊肿，改善肾功能及缓 解相应症状的疗效。
根据多囊肾的临床症状及体征表现，约相当于中医“腰 痛”、“水肿”、“肾积”及“关格”等病的范畴。
本病之起因与先天禀赋不足有关，主要由于肾脾不足，阳 气亏虚，水津不化聚而为痰，血运无力导致血瘀气滞，累及于 肾，使气血痰湿凝聚形成积块。留恋日久，积块体积渐增，三焦 水道受阻，水湿内泛外溢，血瘀更甚，故而出腰痛较固定，小便 不利，面肢浮肿，腹胀。甚或伴见恶心呕吐，头昏目眩，气短乏 力，面色苍黄而暗。此时小便常规化验多见蛋白什以上，红血 球十～卅或肉眼血尿等。严重者，瘀血痰湿积久化为浊毒，壅 阻于内，三焦气机受阻，正邪格柜，形成关格重证，若再失治误 治则危及生命。
三、辨证论治
本病的治疗应分前期和后期进行辨证施治。前期即无症 状期。肾脏的肿块发展很慢，体积尚小，患者尚无明显症状，有的 仅偶感腰部酸胀不适，在健康检查或其他疾病查体时发现(如 做 B 超、CT 及磁共震可查出),此时治疗应按中医的“积证”进行 施治，可起到控制发展，缩小病灶，保护肾实质的作用。
〔主证〕 腰部偶有酸胀不适，或毫无自觉症状，经 B 超、
CT 或磁共震检出肾脏有囊性肿块，尿常规检验多为正常或 仅见微量红血球及蛋白，脉象、舌苔无明显异常。
〔证候分析〕 临床中医宏观诊察，结合现代医学微观理 化检查，发现肾脏有积块，中医学认为这种积块早期为气滞血 瘀，气血凝聚而成。在未劳累过度或罹患其他疾病损伤正气， 或兼夹痰湿、邪热等病邪情况下，病情相对稳定，发展缓慢，应 及早施治。
〔治法〕 行气活血，消积散结。
〔方药〕 桂枝茯苓丸加味。
桂枝10g 茯苓15g 桃仁10g 丹皮10g 赤芍10g 红花10g 炙甘草5g 莪术12g 三棱12g 川牛膝12g 全当归12g 川芎10g 制香附12g 柴胡10g
〔方义分析及加减〕 本方取《金匮要略》桂枝茯苓丸为 主，活血化瘀通络，增莪术、三棱攻坚消积，川牛膝人肾行瘀，引药直达病所，行消中又寓补肾护正之意。川芎、香附、柴胡疏 肝行气散结，又可达血分，助逐瘀消积之功。全当归养血活血，既扶正又祛邪，标本兼顾。综观全方以行破瘀滞消积块为主， 以补肾养血护正为辅，防逐邪消积过程中再损正气，配伍严 谨，主次分明，坚持久服，疗效可靠。
若患者素体气虚，证兼气短、乏力、自汗，舌淡，脉弱者，可 加人参、黄芪、白术等。
若素体阴虚，证兼五心烦热、潮热、盗汗，舌红少苔，脉细 数者，可酌加生地、白芍、地骨皮、麦冬、五味子等。
后期，即肾脏肿块发展到一定程度，压迫及侵害肾实质， 或压迫邻近组织器官，从而出现临床症状和体征，患者方才就 医。此时应根据临床表现，结合客观检验结果，进行辨证论治。
(一)肾积腰痛
〔主证〕 双侧或单侧腰痛绵绵，偶而如锥如刺，腹内有坠 胀感，可触及双侧或单侧肿大的多囊肾脏，质稍硬，压痛不显 著。有时患者伴见眼睑浮肿或下肢肿胀，小便黄赤不畅利，甚 或尿血。舌红或淡红，质紫暗或有紫纹、紫斑，苔白，脉多沉弦。 尿常规检验.部分患者可见红血球、蛋白等；肾功检验尚在正 常范围。
〔证候分析〕 积块内留日久，障碍气血运行，气滞血瘀日 渐加重，积块增大损及于肾，故见腰痛，其部位固定，绵绵不 止，瘀甚时可见锥刺样疼痛。肾主水，水液转输失常，留滞而为 水湿之邪，外溢肌肤而为肿胀，内留于肾加重病情，积块损及 脉络，血液妄溢而见镜检血尿或肉眼血尿。肾失固摄，精微不 固而下逸，则见尿蛋白。
〔治法〕 行气活血，攻坚消积，佐以止血及固摄精微。
〔 方 药〕 桂枝茯苓丸加味(方药见上),義术增至15g 制香 附增至15g。
〔方义分析及加减〕 本方增重莪术及香附用量，意在使 原方行气活血、攻坚消积之力更峻，以迅挫病势，消散积块，扭 转病情。
若见镜下血尿或肉眼血尿，酌加生地、三七、炒蒲黄，去红 花、桃仁。
若检验尿中有蛋白者，酌加芡实、金樱子、石苇、生益母草 等，去川牛膝。
若小便不畅，四肢浮肿者，酌加猪苓、泽泻、车前子等。
(二)肾积并发关格
〔主证〕 腰痛兼有重坠感，头晕目眩，恶心呕吐，脘腹胀
满，口苦纳差，面肢浮肿按之凹陷不起，小便色黄不利，大便秘 结或粘滞不爽。脉多沉弦，舌淡暗紫、苔白厚或黄 ·唇甲色淡， 面色苍黄而暗。血肌酐、尿素氮升高，血红蛋白及红血球减低， 尿中检出红血球及蛋白，血压偏高。
〔证候分析〕 本证为多囊肾发展之晚期。积块增大至--- 定程度，损及肾之阴阳，瘀血水湿郁遏口久化为浊毒，壅阻于 内，干犯三焦，邪盛正衰，气机逆乱，酿成关格重证。西医属于 并发肾功能衰竭。
〔治法〕 先病为本，后病为标。现在标证重急，故宜先治 其标，具体治法可按本书“慢性肾功能衰竭”一节给予治疗。待 关格证显著好转，肾功能衰竭有所好转或恢复时，再转机而治 疗肾积，用方以桂枝茯苓丸加味方为主，并随证化裁。
附注：肾囊肿一病亦可用桂枝茯苓丸加味方治疗，效果较 好。
第七节 肾盂肾炎
一、概说
肾孟肾炎是由多种致病微生物直接侵袭所引起的肾盂肾 盏粘膜和肾小管、肾间质感染性炎症，好发于女性，据有关资 料报道，男女发病率之比为1:5,尤以女性儿童、新婚期及妊 娠期妇女较易发病。
关于其发病，健康人尿道内常有少量细菌存在，男性前尿 道3～5cm 处常有细菌，女性尿道外段1cm 处均有菌，中段 80%有菌，近膀胱4cm 处约50%有菌，但并不发病，只有当机 体抵抗力低下时，细菌乘虚而人，才导致机体发病。在致病菌 中，多是会阴及肠道内的常见菌种，以大肠杆菌最多，约占60 ~90%,其次为副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、 产碱杆菌、绿脓杆菌等，其感染途径有上行性感染、血行感染、 淋巴感染三条途径。正常情况下，泌尿系具有一定的抗感染能 力，可以将侵入的细菌杀死或排出体外，并不发病，只有当存 在着不利因素，如尿路流通不畅、尿道畸型或功能缺陷、人体 抵抗力低下、尿道内或尿道口附近有炎症病灶等时，机体就失 去了这种抵抗能力，即可发生细菌感染，从而导致病疾发生。
其病理变化亦根据急、慢性肾盂肾炎而有所不同，急性肾 孟肾炎首先起于肾孟，肾盂粘膜充血；水肿及大量中性白细胞 浸润，进而沿肾小管及其周围组织向上扩散，呈条索状分布， 肾间质内有大量中性白细胞漫润，甚至形成小脓肿。早期肾小
球多不受影响，晚期或病变严重时，可波及肾小球。慢性肾盂 肾炎除有上述之肾孟、肾盏和肾实质的炎症外，尚有肾盂、肾 盏粘膜和乳头部的疤痕形成，以及因疤痕收缩而造成的肾盂、 肾盏变形、狭窄，在肾实质内有纤维增生，镜下见肾小管上皮 萎缩、退化，管内有渗出物，肾小球周围有不同程度的增生和 白细胞浸润。随着炎症的发展和肾实质损害程度的加重，纤 维组织不断增多，乃使肾脏体积缩小、变硬，表面凹凸不平，肾 包膜不易剥落，最后可形成“肾盂肾炎固缩肾”,临床上出现肾 功能不全。无论急、慢性肾盂肾炎 · 西医均采用抗菌药物治疗 为 主 。
肾盂肾炎，多类似于中医之“淋证”、“腰痛”等，中医古籍 较为丰富，早在《内经》中即有所论述，其曰：“病中热胀，脾受 积湿之气，小便黄赤，甚则淋。”指出其病机为中焦有热，脾受 湿热而致。汉代医圣张仲景，不仅描述了本病的证状“淋之为 病，小便如粟状，小腹拘急，痛引脐中”,而且明确指出其病机 为“热在下焦”,使本病之定位，更加确切。至隋代巢元方，进一 步将淋分为血淋、热淋、青淋、石淋、劳淋、寒淋等，指出“诸淋 者，由于肾虚而膀胱热故也，肾虚则小便数，膀胱热则水下溜， 数而且涩，则淋沥不宜，故谓之为淋”,将其病因病机高度概 括为“肾虚膀胱热”。从内外二因上阐释了本病之发生，对临床 较有指导作用，对后世影响较大。
唐代孙思邈，在总结前人论述的基础上，又有进一步的发 展，其曰：“热在下焦则为坚，热结下焦则为溺血，令人淋闭不 通，此多是虚损人久服大散，下焦客热而所为，亦有自然而下 焦热者，但自少可善候之。”指出“久服大散，下焦客热”是导致 本病发生的一大原因，从而将药源性致淋首先列出，丰富了淋
明代张景岳，首先提出了“虚”在淋病中的重要位置，其 曰：“真阴肾水不足，不能滋溉营卫，渐致衰赢”、“淋之初病，则 无不由乎热剧，无容辨矣。但有久服寒凉而不愈者，又有淋久 不止及痛混皆去而膏淋不已，淋如白浊者，此惟中气下陷及命 门不固之证也，故必以脉以证，而察其为寒、为热、为虚，庶乎 治不致误。”确系经验之谈，提出了淋证的病情演变；从早期之 热盛以致发展到正气损伤的过程，提示淋病之治，当分阶段进 行，早期可以清热为主，后期则以扶正为要。
明代的另一位医学大家王肯堂，提出了淋证应随病本不 同而异治的主张，且异治之法，当依六经而规范。其曰：“盖五 脏六腑十二经脉皆相通移，是故，是太阳主表，上行则统诸阳 之气，下行则人膀胱。又肺者通调水道，下输膀胱，牌胃消化水 谷，或在表在上在中，凡有热则水液皆热，转输下之，然后膀胱 得之而热矣。且小肠是心之腑、主热者，其水必自小肠渗人膀 胱胞中，诸热应于心热，其小肠必热，胞受其热，经谓胞热移于 膀胱者，则癃，溺血是也。由此而言，初起之热邪不一，其因皆 得传于膀胱而成淋，若不先治其所起之本，止从末流胞中之热 施治，未为善也。予尝思之：淋病必由热甚生湿，湿生则水液 泽，凝结而为淋”。提出辨本施治的思路，至今仍有重要意义。 清代诸多医家，续有阐发，使本病之治，更加完善。
二、病因病机
肾盂肾炎之病因，亦有内外两端，在内则为正气不足，在 外则因外感六淫邪毒，二者相互影响而发病。
如饮食不节，过食辛辣厚味等，可生湿助火。外阴不洁，则
易致邪侵。房劳过度，损伤正气，以及情志失调，久郁化火等 等，皆可形成本病，具体分述如下：
(一)实邪郁结下焦，气化失司，水道不利是肾盂肾炎的主 要病机
淋证的成因，除正气不足在发病中的主要作用外，客邪方 面亦占有重要地位，主要有：
1. 热邪
张仲景早就提出“热在下焦则尿血，亦令淋泌不通”指出 邪热郁结下焦是本病的重要因机，历代医家也间有所述。考淋 证邪热之产生，主要有内外两方面，由内而生者，则因调摄失 宜或罹患他病时治疗不当，致脏腑失和而致：1.服食燥热之 物，饮食不节，2.喜怒不时，七情郁结，3.起居失宜，房劳过 度，4.虚损之人，久服热药，5.他脏有热传之于肾及膀胱等， 如戴思恭说“凡有热则水液皆热，转输下之，然后膀胱得之热 矣。”指出膀胱完全有受他脏之热的可能，因为周身水液均须 经过肾与膀胱才得以蒸腾气化和排泄，此与肾孟肾炎的血液 感染极为相似，只不过基于中西医理论体系的不同，前者强调 “水传”,传的是邪热，后者着重血行，行的是细菌而已。
自外而受者，强调的是外感六淫邪气后正邪相争的病理 过程。其受邪途径有二： -是火热之邪直犯肾与膀胱，如外阴 不洁，毒邪乘虚而人等。二是在表的病邪因失治误治而化热， 循经人腑，结于膀胱，涉及于肾。此二者都是淋证发生的重要 原因。有人观察70例肾盂肾炎患者，其中35例有明显的致病 因素，且以上呼吸道感染后引起者最多，占11例，说明外感亦 是招致肾盂肾炎的重要因素.
由此可见，能够产生热邪的原因是多方面的，古人注重邪
自内生，今人又强调邪自外受，但无论外感内伤，所生邪热只 有影响膀胱才会发生淋证，如戴思恭说：“是知初起之热不一， 皆得传于膀胱而成淋。”这是发病的关键所在。当然，由于人体 是一个有机整体， 一脏之病可受于他脏，亦可波及多个脏腑， 因此，肾盂肾炎发生虽然因于肾与膀胱之热，但其临床表现则 未必完全局限于肾与膀胱，还可见到如少阳郁热，阳明胃热炽 盛等不同的证候表现，值得临床注意。
2. 湿邪
湿亦是肾盂肾炎发病的一个重要因素，它亦有内外之分。 上湿多由气候潮湿，涉水冒雨，或居处潮湿等所致。从肾盂肾 炎的发病与季节的关系来看，虽然--年四季皆可发病，但以夏 秋季多见，说明本病的发生与气候因素密切相关。长夏初秋之 际，暑湿弥漫，最易侵及体质虚弱之人，且因湿性重浊、下趋，易 于损及膀胱与肾，即《内经》所言“伤于湿者，下先受之”之意。
内湿多由脏腑功能失调，水液不能正常敷布而形成，在发病脏腑上，主要与肺、脾、肾三脏有关，各种原因，如饮食、房 劳、嗜酒、邪热等伤及肺脾肾诸脏，均可致水停生湿。如以热为 例，戴思恭说：“夫淋必由热胜生湿，湿生则水液混浊，使为 淋。”说明湿继生于热邪，但它在淋病的发生发展中起着至关 重要的作用，可谓“无湿不成淋”。究其机理，乃因邪热内郁，气 化不行，水道不利，则可聚水生湿。应当指出，水道不利是肾盂 肾炎得以发生，乃至迁延不愈的一个重要病理环节。 一则水道 不利可聚水生湿，另则水道不利又难以排除邪热，就会形成恶 性循环，使湿热互相蕴结为患。盖热盛可以生湿，湿郁亦可化 热，湿热蕴结能致水道不利，而水道不利反过来又可滞留湿 热，导致病情发展。
现代医学认为，肾孟肾炎由细菌引起，而各种原因导致的 尿路梗阻和尿液滞留却能为细菌感染提供有利条件。例如妇 女妊娠期的肾孟肾炎发病率高，此可能系与妊娠期孕酮分泌 增多，致使输尿管蠕动减慢，引起功能性尿流阻滞，以及增大 的子宫压迫造成机械性梗阻，便于细菌侵人、停留、繁殖等有 关。其它如尿路结石、前列腺肥大、肿瘤等机械性梗阻或压迫 亦有类似情况。不仅如此，在非梗阻性肾孟肾炎的发病中，梗 阻和尿液滞留亦是存在的，有人认为，肾盂肾炎是由阻塞引 起，而阻塞是由细菌引起输尿管麻痹发生的。这是因为大肠杆 菌产生的内毒素能对输尿管的活动产生毒副作用，可使输尿 管蠕动减弱或停止，致使非梗阻性肾盂肾炎的输尿管引起阻 塞，这样，尿液的流动势必减慢，甚至发生滞留或输尿管反流。 滞留的尿液又是细菌的良好培养基，它将大大有利于细菌的 停留、繁殖和生长。
由此可见，中医学关于淋证因于“热盛生湿”、“水道不利” 的病机认识是有科学道理的。
3. 毒邪
毒邪的概念，应加以明确。它有内外之分。外毒不完全等 同于六淫，它是一种生物性致病物质，是自然界气候变化作用 于某种物质而形成的。内毒则是外邪作用于人体后，病理性代 谢产物积聚郁滞所化生的一类有害物质。我们体会，内毒外毒 在肾盂肾炎的发生发展中都是不容忽视的。其外毒人侵途径， 一是毒侵阴部，直犯膀胱与肾，二是侵犯他部，由血行和淋巴 侵及肾与膀胱。内毒的化生，不外三端：热郁化毒、水聚成毒和 瘀血生毒。而内外毒入侵之后，每每伤及人体正气，阻滞水道， 影响气化，并可导致病情加重及反复不愈。
4. 瘀血
瘀血既是病理产物，又是致病因素，它在肾盂肾炎(尤其 是慢性肾孟肾炎)的发生、发展中具有重要作用。肾孟肾炎初 起，由于湿热毒邪蕴结，热郁则气滞血瘀，水停则血阻。至疾病 后期，由于正气不足，气血耗伤，气虚则血行无力，阴虚则血粘 而凝，如此，均能使血行不畅而形成血瘀。瘀血一但形成，则又 影响到整个病程的转归，肾盂肾炎迁延难愈。现代医学指出： 肾孟肾炎的慢性期，其病理变化主要以增生改变为主，肾脏瘢 痕性萎缩变小，肾盂和肾盏变形，肾实质多数局灶性纤维化 等，从某种意义上来讲，这些病理变化与中医“瘀血”颇为相 似 。
综前所述，湿热毒瘀蕴结下焦，伤及肾与膀胱，气化失司， 水道不利，是肾盂肾炎得以发生发展的主要病机。此不仅适合 肾盂肾炎的急性期，也符合其慢性期。由于其在慢性期，尽管 由实转虚，出现了阴阳虚损、气血耗伤等不足之证，但真正的 纯虚证较少见，多为正虚邪留，虚实夹杂。
(二)正气不足，气阴损伤是肾盂肾炎发病的内因，也是其
发展过程中的必然趋势
在肾盂肾炎的发病中，正气虚弱亦是不可忽视的因素。当 机体阴阳协调，正气旺盛之时，内无邪毒可生，外则可抵御六 淫病邪，抗邪外出，而不致发病，此即《内经》所谓的“正气存 内，邪不可干”之意。只有当机体正气不足，脏腑失和，无力抗 邪之时，才可发病，即“邪之所凑，其气必虚”。现代医学的研究 也认为，正常人的尿道中皆存有细菌，但并不能得以繁殖、深 人和发病，只有当机体抵抗力低下之时，细菌才得以乘虚而 人，大量繁殖，而发生疾病。
在病变的过程中，湿热毒瘀之邪内郁，则可影响气机 ·损 伤人体正气，其主要损伤脾气，消耗肾阴。脾为后天之本，功主 运化水湿，其又为太阴湿土，湿邪外侵，最易阻滞脾脏机能 ·耗 伤脾气，致脾虚不运，水湿内停，从而加重病情。肾为先天之 本，内藏真阴真阳，又与膀胱相表里，功主气化而排水湿，湿热 毒邪阻于膀胱，循经上犯，深人于肾，致肾阴亏虚，则火邪更 炽，气化不行，致湿邪阻滞。病至后期，由阴及阳，致肾阳亦亏 · 从而形成恶性循环。此即张景岳所说：“又有淋久不止 ·及痛涩 皆去，而膏淋不已，淋如白浊者，此惟中气下陷及命门不固之 证也”,可谓一语中的。
(三)病情传变早期以三阳为主，后期波及太阴少阴，疾病
由实转虚
肾盂肾炎多属外感性疾病，起病之初期，湿热毒邪外侵， 太阳首当其冲，从而出现太阳经腑同病，湿热毒邪弥漫表里， 在证候的表现上，既有发热恶寒之经证，同时又可出现尿急、 尿频、尿痛等膀胱湿热之象。亦有少阳素有郁热，或病情的进 一步发展，致湿热之邪侵入少阳，使少阳枢机不利，三焦水道 不通，则又可表现为少阳郁热，湿热阻滞下焦之征。阳明素本 阳旺多热或阳明湿邪内郁，则湿热侵及阳明，致湿热结于中焦 不解，进而涉及下焦，此与阳明发黄之证的主机相似而各有所 侧重。发黄证之湿热中阻，影响肝胆疏泄，致胆汁外溢，发为黄 疸；而本证亦为湿热中阻，而波及下焦，影响膀胱气化，从而出 现淋证。表现虽有不同，而湿热蕴结中焦阳明之主机则一。
病在三阳，失治误治，致病邪不解，湿热毒邪郁久伤正，则 又传于三阴，使疾病发生本质的变化。湿热多伤真阴，从而形 成少阴热化，亦即肾阴不足，湿热下注之证。病邪不解，又易损
伤太阴之气，从而出现太阴与少阴俱病，在表现上，既有太阴 脾虚之征，又有少阴阴虚之象。尚有一部分患者，以损伤阳气 为主，形成少阴寒化证。应当指出，一旦形成少阴寒化证，则肾 功能多已有不同程度的受损，治疗时应予注意。
肾盂肾炎的发展过程中，由于病之新久，邪正双方的力量 对比等诸多原因，致其表现在不同的时期而有所不同，其病机 亦异。早期即急性期以邪实为主，其病变多在二阳，治疗当以 解表、和解、清利为主法；慢性期多人三阴，形成太阴少阴俱病 以及少阴热化等证，以正气不足为突出病机，治疗时，当益气 养阴、滋阴益肾为大法。故治疗当以辨证为先。
但本病毕竟是湿热毒邪为患，易致血瘀，故该病机又可贯 穿始终，只是不同的阶段有所侧重而已，因此，在本病的治疗 上，应将清热解毒，化湿活血贯穿始终，均要注意清利膀胱。至 若现代医学之尿路感染，治疗亦可参照下述诸法。
(一)太阳经腑同病
〔主证〕 发热恶寒，头痛，小便频数、点滴难下，尿色黄赤：灼热疼痛，尿急，少腹疼痛 ·或腰痛，舌苔黄，脉浮数。
〔证候分析〕 湿热毒邪外侵，太阳首当其冲，卫阳奋起抗 邪，则发热、恶寒、头痛、脉浮数等。或邪毒直犯膀胱，或太阳表 邪随经人腑，湿热毒邪结于膀胱，化火内迫，则尿急、尿频，加 之湿热阻滞气机，则小便点滴难下。热邪内逼，循经侵及于肾， 灼伤肾络，则腰痛，或少腹拘急而痛等，
(治法) 辛凉解表，解毒通淋
方 药〕 银翘散合八正散化裁
金银花25g 连翘20g 竹叶12g 荆芥10g 牛蒡子 10g 扁蓄30g 木通6g 车前子15g(包煎),瞿麦18g 栀 子12g 生甘草5g
方义分析及加减〕 本方以金银花、连翘、荆芥、牛蒡子、 竹叶等辛凉之品以清热散结，解毒除湿，疏散太阳经湿热之 邪，邪去经通，则腑气自畅。且木通、扁蓄、车前、瞿麦、栀子，皆 性寒凉，可降火利水以通淋，配合金银花、连翘、竹叶等又可清 热解毒，疏达表里内外之邪气。连翘通行十二经，散结滞，除湿 邪，竹叶可导心火下行，并轻清上扬，合与荆芥、牛蒡子，宣散 走外，木通、车前子，滑利通窍，走下开关，金银花、甘草、主人 中土，以泄中焦之邪热。全方通达上、中、下三焦，疏散表邪，通 利里湿，化解毒热，故适用于急性肾盂肾炎初起阶段。
若伴口舌生疮，酌加黄连4g 合于竹叶清心泻火，导热 外泄。
若腹胀满不通，大便秘结者，加大黄9g, 以通腑泻火，清 热解毒。
小使红赤，加白茅根30g 丹 参 1 8g 丹 皮 1 0g, 以 凉 血
解毒。
(二)少阳郁热证
〔主证〕 寒热往来，口苦咽干，心烦欲呕，不思饮食，小便 不利，尿急尿频，尿灼热而痛，苔薄黄，脉弦数。
〔证候分析〕 少阳主枢机而调畅水道，当湿热之邪侵及 少阳，致少阳枢机不利，则可见寒热往来。胆火内郁，循经上 扰，则口苦咽干；影响脾胃，则心烦欲呕，不思饮食。少阳枢机 不利，三焦水道不畅，湿热毒邪侵及下焦，致膀胱气化不利，则 见小便不利、尿急、尿频、尿灼热而痛等，脉弦数，苔黄等均为
湿热蕴结少阳之象。
〔治法〕 和解少阳，清热解毒，利尿通淋
〔方药〕 清热通淋汤化裁
柴胡15g 黄芩10g 公英20g 瞿麦30g 山栀12g
木 通 6g 银花24g 白 茅 根 3 0g 车前子(布包)12g 生甘 草 梢 5g
〔方义分析及加减〕 方中柴胡味苦辛，性微寒，质轻性 扬，功善透表泄热，合与黄芩之苦寒燥湿，银花、公英、栀子等 重在解毒清热，协柴芩和解少阳枢机，畅达三焦气化，使毒热 之邪自内外分消。扁蓄味苦性寒，既能清热杀虫，又可利水通 淋，瞿麦具有清热利水通淋等功效，现代药理研究，具有明显 的利尿作用，对绿脓杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等有抑 制作用。木通、车前子等，俱有清热通淋之作用，诸药相合，可 增加小便量，以排热毒，祛湿邪。栀子味苦性寒，既能清热利 湿，又可凉血解毒，现代药理研究，本品能抑制体温中枢而有 退热作用，此对于以发热、腰痛、小便淋沥等为主的肾盂肾炎， 最为合拍。同时，该药在抑菌浓度以下，虽不能抑制细菌生长， 但能明显地加强白细胞对细菌的吞噬作用。公英清热解毒，可 用于治疗多种感染性疾病，经实验证实，该药对金黄色葡萄球 菌有一定的杀灭作用。金银花清热解毒作用颇强，为一味作用 较强的广谱抗菌药，它除有体外抗菌作用外，有体内抗感染的 作用，能明显阻滞大肠杆菌引起的动物腹膜炎等，与栀子、公 英等相合，可起到清热解毒的作用。白茅根味甘性寒，既能清 热解毒利尿，又能凉血止血，现代药理研究证明，其水浸剂有 缩短凝血时间及出血时间的作用，且能降低血管通透性，肾盂 肾炎多有血尿，用本品可防治之。生甘草清热解毒，缓急止痛，
可治疗小便淋浊之证，同时，尚能缓和药性-解诸药之毒。全方 共奏和解少阳，清热通淋，解毒利尿，凉血止血之功。
(三)阳明湿热证
〔主证〕 寒战高热，午后热盛，大便秘结，脘腹痞满，胸闷不 饥，渴不多饮，腰痛，小便疼痛、短涩、急迫，舌苔黄腻，脉滑数，
〔证候分析〕 病人阳明，湿热壅盛· 中焦升降失职，致气 机壅滞，下焦不利。湿热结于阳明，充斥表里，故外见寒战高 热，阳明旺于申酉，故午后热盛。湿热中阻，气机不通，故内见 大便秘结，脘腹痞满，胸闷不饥等。湿热下犯，下焦气化失畅， 水道欠利，故见尿急、尿频、尿痛等。湿热毒邪内犯，伤及肾络， 故见腰痛，苔黄腻，脉滑数等均为阳明湿热内盛之象。
〔治法〕 清解阳明，化湿解毒
〔方药〕 三仁汤合藿朴夏苓汤化裁
公英18g 杏仁12g 苡仁20g 白蔻仁6g 竹叶12g
厚 朴 9g 滑石20g 茯苓12g 车前子20g 半夏10g 黄
·芩12g 大黄9g
〔方义分析及加减〕 方以公英味甘性寒，专清阳明胃经 邪热毒邪，合于大黄，通达腑气，则两解阳明经腑邪热。杏仁与 竹叶，轻清宣上，清热导滞，引湿热之邪从上从外而散。薏仁、滑石、茯苓、车前子等，功善渗利，下开肾关，引湿热之邪从下 外排。白蔻仁、半夏，辛香走窜，以芳香化湿，合于厚朴，转动脾 机，使湿从中焦而化，湿有外排之路，热毒自孤，以黄芩、大黄、 公英等清热解毒，消毒热于无形。全方共奏清解阳明，解毒化 湿之功。
(四)太少气阴两虚，湿热留滞
〔主证〕 面目浮肿，或下肢微肿，纳呆腹胀，神疲乏力，腰
膝酸软或腰痛，头晕耳鸣，大便稀溏，小便频数，淋沥不尽，舌 质淡，苔薄白，脉沉细无力，兼见五心烦热，或咽干而痛。
〔证候分析〕 此证当属太阴少阴俱病。病在三阳，日久不 解，以致损伤正气。湿为阴邪，易伤阳气，阻滞气机，从面最易 伤脾气，碍脾机。火热之邪，伤阴最速，加之水从湿化，不生阴 津，故致少阴真阴亏乏，从而形成太少俱病，气阴两伤。太阴脾 虚，不能运化水湿，水湿内留外泛，则见面目浮肿或下肢微肿， 水谷不化，则纳呆腹胀，神疲乏力，大便稀糖。伤及肾阴，阴虚 不滋，则头晕耳鸣，腰膝酸软、腰痛。虚火妄动，则见五心烦热， 或咽干而痛等，湿热未尽，阻于下焦，则小便频数，淋沥不尽 等，脉舌均为气阴两虚之征。
〔治法〕 健脾益肾，佐以清热利湿。
〔方药〕 健脾滋肾汤化裁。
生地12g 女贞子12g 丹 皮 9g 茯苓15g 泽泻12g 山药15g 党参15g 白 术 1 2g 陈 皮 9g 猪苓15g 地丁 草12g 金钱草20g
〔方义分析及加减 该方以生地、女贞子、丹皮滋补肾 阴，益水消火，即壮水之主以制阳光之意。党参，白术、茯苓即 四君子汤之意，用以健脾化湿，山药则既能补肾，又可健脾，上 药合用，共奏健脾滋肾之效，以治其本。茯苓、猪苓、泽泻则渗 利水湿，开通水道，使湿自小便去。地丁草、金钱草清热解毒， 合于茯苓、猪苓等清热利湿，消除残留之湿热，配以丹皮 ·凉血 解毒，清血分之毒热，共为治标之图。全方合用，则标本齐治， 共奏健脾益肾之功。
加减：若气虚较重，证见气短、乏力等，酌加黄芪30g 苡 仁30g+以益气健脾利湿。
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若证见畏寒怕冷+四肢不温，或足胫发凉，少腹冷痛者，加 附片9g 淫羊藿10g。
纳差、腹胀者，加砂仁6g 炒麦芽12g。
肾盂积水者，加丹参18g 泽兰12g。
若有积脓者，加山甲9g 白芷12g。
腰膝酸软重者，加杜仲10g 续断15g。
(五)少阴阴虚湿热留滞证
〔 主 证 头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，咽于口燥，尿频 而急，小便涩痛，或伴有低热，苔薄，脉弦细而数。
〔证候分析〕 肾盂肾炎日久不愈，湿热之邪损伤阴津，导 致少阴真阴不足，湿热留滞之虚中夹实证。肾阴不足，失于滋 养，则见腰膝酸软，阴虚不能制火，则虚火妄动，故见五心烦 热，口干咽燥，头晕耳鸣等。阴虚不能制火，加之湿热内留，阻 于下焦，致下焦气化不利· 故见小便涩痛而数，点滴难下等， 舌、脉均系阴虚有热之象。
〔治 法〕 滋阴益肾，清热降火。
〔方药〕 壮水通关饮加减。
生 地 1 2g 山 药 1 2g 山 萸 肉 9g 女贞子12g 猪 苓 15g 茯苓15g 泽泻12g 丹 皮 9g 石苇12g 车前子10g 怀牛膝12g 白茅根30g 扁蓄24g
〔方义分析及加减〕 生地、山萸肉、山药、丹皮、云苓、泽 泻，即滋阴名方六味地黄丸，专补肾阴填肾精，合于女贞子、怀 牛膝则滋阴降火。同时，该方滋阴而不留湿，祛湿而不伤阴 ·对 本病更为贴切。山药一味，功能健脾补肾，运中州而强肾关，合 于茯苓、猪苓、泽泻、车前子等，则通利水湿。配入牛膝，引药下 行+使水湿之邪自下焦而排。石苇、扁蓄、白茅根、车前子清热
利湿，解毒开滞，以消留滞下焦之湿热毒邪。丹皮、怀牛膝，又 可深入血分，清血分毒邪，并可益肾。全方溶滋阴与渗利为一 体，解毒与泻火于一炉，滋阴利湿，解毒化瘀，正邪兼顾，故可 治疗肾盂肾炎阴虚而有湿热留滞者。
加减：若有气虚征象者，酌加黄芪30g,
若内热较著者，酌加知母12g。
若肝阳上亢，血压偏高者，酌加钩藤12g 白 芍 1 2g。
若腰痛较著者，加狗脊12g 川断12g。
若有明显肾气不足者，改用《金匮》肾气丸化裁。
对于肾孟肾炎，在治疗过程中一定要注意巩固疗效。该病 容易复发，若不彻底治愈，则易导致迁延，形成慢性肾孟肾炎， 最终发展成慢性肾功能衰竭，故疗程一般应在半年以上。同 时，该病是细菌感染性疾病，一般抗菌素治疗效果较好，但因 西药副作用大，易产生耐药性，影响继续应用，因此，应以中医 药治疗为主。使用抗菌素时，若细菌产生耐药者，根据我们的 经验，配合中医辩证论治后，可使细菌对药物恢复敏感，从而 疗效提高。
四 、实验研究
清热通淋汤治疗大鼠逆行性肾盂 肾炎的疗效观察及机理初探
材料与方法
(一)动物实验
1. 实验动物
取 SD 系纯种大白鼠，雄性，健康，共36只，体重180~ 220克，由第四军医大学动物中心提供。在本院中心实验窒动
物房用自动冲洗式实验动物饲育笼饲养，每笼6只，喂精料及 适量青菜，供给清洁水。
2. 药品
(1)清热通淋汤中的药物，均自木院附属医院药房购进， 经本院药用植物教研室鉴定，无伪劣品。
生药用量计算按文献方，从人单位体重生药量算得大鼠 单位重量，再扩大50倍。
上药用清水浸泡半小时后加热煮沸。沸后半小时用双层 纱布滤过 · 药渣加水再煎滤汁，两次滤液混合，水浴蒸发浓缩 成4.96克生药/毫升药液，置4℃冰箱保存备用。
(2)复方新诺明：每片 SMZ0.4 克 ，TMP0.08 克。陕西省 永寿制药厂生产，批号880402,剂量换算按文献方法，从人单 位体重量计算大鼠单位体重量，再扩大50倍。临用前，研末H 蒸馏水配成68.58mg/ml 悬液。
(3)生理盐水：本院微生物教研室配制，高压灭菌后置冰 箱备用。
3. 动物模型制备及分组处理
(1)菌液制备：大肠杆菌由本院微生物教研室协助提供 (得自一女性肾盂肾炎患者尿液),编号44101-6。取大肠杆 菌肉汤培养物一接种环，接种于琼脂平板，37C 培养12小时， 再用接种环挑取一菌落转种于一琼脂平板，37C 培养12小时 后，用无菌生理盐水刮洗菌落· 然后用比浊调法调整浓度至6 ×10⁵/ml, 备用。
(2)模型制作：参考文献方法进行。将禁水20小时的大鼠 开放性乙醚麻醉，固定，消毒下腹壁后，下腹正中切口，暴露腹 腔。用无菌温盐水纱布将肠管推向右侧，暴露左侧腹壁，找出
右侧输尿管，后用穿4号黑线的三角针自输尿管中段两旁分 别向后腹壁外输尿管穿针。暴露膀胱，用消毒针管抽取大肠杆 菌0 .5ml 缓慢注人膀胱。拉紧腹壁外侧的线成两端，以适当 紧度结扎输尿管。清整腹腔，缝合切口，恢复饮水和饲喂，术后 20小时，拆去腹壁外侧的输尿管结扎线。
(3)分组与处理：将造模后的36只动物随机分为三组，每 组12只。造模后次日，三组动物均按1ml/100 克体重剂量分 别灌胃给予清热通淋汤煎剂 · 复方新诺明悬液和生理盐水(后 文分别简称清淋组、复新组和盐水组)。每日二次，连续六天，
4. 观察指标与方法
(1)尿量：按不同组别，用自制代谢笼在**天给药后进 行，每笼2只，除前处理因素外，参照文献方法，每只动物同时 加给1.5ml/100 克的生理盐水，作为水负荷。收集给药后5小 时的尿量。计算各组平均尿量。
(2)嗜中性白细胞吞噬功能：参照文献方法，每组任选6 只动物在第4天给药后5小时尾静脉采血测定。显微镜下计 数200个嗜中性白细胞，计算其吞噬白色葡萄球菌的吞噬百 分率和吞噬指数。白色葡萄球菌悬液事先按常规方法制备，浓 度1.2×10°/ml(比浊法)。
第6天末次给药后第5小时，用小夹子夹住大鼠阴茎(防 尿外流),然后拉颈处死动物，固定，消毒、剖开腹腔，观察以下 指 标 ：
(3)肾脏大体观察：摘出左右肾脏，观察其体积，颜色及脓 肿的有无和大小等。
(4)肾重及左/右肾重量比值：用感量0.01g 的扭力天平 称重，计算各组平均值。
(5)肾细菌培养检出率：切开肾脏，用无菌干棉签涂抹切 面后，再在琼脂平板做涂抹培养。计算各组阳性检出率。
(6)尿细菌培养检出率：直接从膀胱抽取尿液注于无菌干 棉签，以后者在琼脂平板做涂抹培养。计算各组阳性检出率。
(7)肾组织切片观察：将剖开的另半个肾脏(左)置10% 甲醛液中固定，常规石腊切片，HE 染色，光镜下观察病理损 害程度。其病变程度的病理分组参照文献方法进行。计算各 组平均分级数作为该组动物肾脏病变程度。具体分级如下：O 级，肾组织结构无异常；i 级，肾盂粘膜充血、水肿，肾盂粘膜 下少数炎细胸浸润，髓质血管充血；1 级，肾盂粘膜下和间质 均有大量炎细胞浸润，肾孟粘膜充血水肿，肾盂内有脓性分泌 物；】级，除上述改变外，肾内有少许小脓肿；V 级，肾内有多 数脓肿，但**者不超过半个低倍视野(×100);V 级，肾内多 数脓肿，大者从髓质至皮质，超过半个低倍视野(×100)。
(二)体外抗菌试验
将100%(W/V) 清热通淋汤煎液低速离心1000转/分 10分钟后，吸取上清液，用生理盐水连续稀释成100%.90% ……20%,10%等十种浓度。琼脂平板打孔法测定各浓度对大 肠杆菌的抑菌效果。同时，用100%(W/V) 复方新诺明悬液和生 理盐水作对照。每份均打孔三个，计算其抑菌圈直径的平均数。
(三)细菌粘附试验
参照文献方法进行。具体步骤如下：
1. 用生理盐水刮洗生长于琼脂平板的大肠杆菌菌苔，配 成细菌悬液。并以其中0.2ml 分别接种于100%(W/V) 清热 通淋汤煎液和营养肉汤。后者作为阴性对照。37C 静置培养 24小时，低速离心，取其沉淀。用生理盐水洗三次，取其最后
沉淀用PBS(PH6.5) 配制成10⁸/ml 细菌悬液。
2. 取无泌尿道感染史青年女性的新鲜晨尿，低速离心 沉淀细胞经生理盐水洗两次，血细胞池计数，配成10⁵/ml 细 胞悬液 。
3. 取0.2ml 尿道上皮细胞悬液，分别与0.2 ml 经中药处理和未经中药处理(对照)的细菌悬液混合，加 PBS(PH6.5) 至 Iml,37 C振摇孵育30分钟。低速离心，反复几次除去未粘 附到上皮细胞的细菌。
4. 最后，将沉淀液适当稀释，并取一滴置载玻片上，加盖 玻片后，置光学显微镜下计数20个上皮细胞上粘附的细菌 数。计算各组平均值。
结果与分析
(一)尿量
各组大鼠**次给药后5小时尿量(x±SD) 分别是：清 淋组5.92±0.58ml 最高；复新组4.75±0.28ml,次之；盐水 组4.50±0.55ml, 最少。经方差分析检验，清淋组、盐水组间 均有显著性差异；复方组与盐水组间无显著性差异。
(二)嗜中性粒细胞吞噬功能
1. 细胞噬菌率
各组用药第四天测得细胞噬菌率分别是：清淋组28.17 士5.31 %; 复新组29.17±5.97%;盐水组31.67±7.99%。经 方差分析组间无显著性差异。
2. 吞噬指数
用药第四天各组嗜中性粒细胞吞噬指数分别是：清淋组 0.53±0.14;复新组0.55±0.23;盐水组：0.50±0.13。经方 差分析组间无显著性差异。
用清热通淋汤和复方新诺明治疗6天后的二组动物 · 分 别有1只和2只动物左肾表面可见米粒大小的脓肿，左肾大 于右肾，另，此两组各有1 只动物左肾明显水肿，色灰白 ·左侧 输尿管自结扎线以上充盈，有积水；将此肾纵切后有大量尿液 流出，但未发现肉眼可见的脓肿。这可能与结扎线过紧有关。 其余动物的左、右肾大小无显著差别，纵切后亦未发现异常改 变。给生理盐水六天后的对照组动物 · 左肾均不同程度的肿 大，色灰白或灰暗，包膜紧张，其中8只动物左肾表面可见一 处或数处脓肿，最多者达5处。纵切后发现，皮质界线模糊，均 有大小不等的脓肿。严重者脓肿贯通髓质和皮质，直至表面， 肾盂扩张，腔内多数有脓性尿液，肾盂粘膜明显充血。右肾未 见明显异常。
三组动物左/右肾重量比(x:±SD) 分别是：清淋组1.38± 0.021,复新组1.09±0.015,盐水组1.38±0.029。经方差分 析，清淋组与盐水组，复新组与盐水组间均有极其显著性差 异；清淋组与复新组间无显著性差异。
(四)肾细菌培养
三组动物左肾细菌培养结果 ·经卡方检验处理 ·清淋组和 盐水组，复新组和盐水组間均有极其显著性差异(P<
0.025);清淋组陽性检出率虽低于复新组，但无显著性差异。
(五)尿细菌培养
三组动物尿细菌培养结果，经卡方检验处理，清淋组和盐 水组，复新组和盐水组间均有显著性差异(P<0.05); 清淋组 与复新组间无显著性差异(P>0 .05)。
(六)病理切片观察
清淋组；大多数样本肾组织结构无异常；部分样本肾孟粘 膜充血、水肿，肾孟粘膜下有少量炎细胞浸润；仅个别样本内 有少许小脓肿。
复新组：病损程度与清淋组相似，但炎性细胞浸润及肾内 脓肿较清淋组明显。
盐水组：全部样本肾盂及肾实质呈严重性改变。肾孟扩 张，内有脓性分泌物。有些样本肾小管内充满了大量的脓细 胞。肾盂粘膜明显充血、水肿，肾盂粘膜下有大量炎细脆浸润， 大多数样本肾内有多处脓肿，个别样本脓肿从髓质穿皮质，超 过半个低倍视野(×100)。
三组动物左肾病损程度分级数分别是：清淋组0.92± 1.62,复新组1.25±1.42 ·盐水组3.83±0.83,经方差分析检 验，清淋组与盐水组，复新组与盐水组间均有极显著性差异； 清淋组病损程度分级数虽低于复新组，但无显著性差异。
(七)体外抗菌试验
复方新诺明对大肠杆菌生长有抑制作用，抑菌圈直径约 1cm 左右；而各种浓度的清热通淋汤煎剂和生理盐水均未见 抑菌效果。似提示清热通淋汤没有体外抗菌作用。
(八)细菌粘附试验
经清热通淋汤处理的实验组和未经中药处理的营养肉汤 对照组相比，前者仅有少许细菌粘附到尿道上皮细胞，平均3 ±3.32,后者则有大量细菌粘附于尿道上皮细胞，平均17± 10.56。经!检验，两组间有极显著性差异(P<0.001)。
结论
1. 热湿毒瘀蕴结下焦肾与膀胱，水道不利+是肾孟肾炎 的主要病因病机，治疗当以清热解毒，利尿通淋为其基本法
则。
2. 初步证实清热通淋汤治疗大鼠逆行性肾孟肾炎模型 有较好疗效；其作用机制不能仅凭体外抑菌效果及对非特异 性免疫功能的影响程度去说明。抑制细菌对尿道上皮细胞的 粘附，加上药物利尿作用，可能是本方治疗肾盂肾炎起效的~一 个重要方面。
(摘自杜雨茂教授指导研究生李金田毕业论文)